胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,高林 垫江县人民医院 神经内科二病区,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,一、目的,1诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。 2治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。,二、适应证 1胸腔积液需要明确诊断。 2大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。,需要注意胸腔穿刺分为 液体和气体,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,三、禁忌证,对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,四、操作前准备,1患者准备 1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。 2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。 3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。 4)签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,四、操作前准备,2材料准备 1)胸腔穿刺包：内有弯盘 1 个、止血钳 2 把、组织镊 1 把、消毒碗 1 个、消毒杯 2个、胸腔穿刺针（针尾连接橡皮管的 8 号或 9 号针头）1 个、无菌洞巾、纱布 23 块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂 ）；5ml、20ml 或 50ml 注射器各 1 个、500ml 标本容器 2 个，胶布 1 卷，lOOOml 量筒或量杯 1 个；有靠背的座椅 1 个； 2)常规消毒治疗盘 1 套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因 lOml)、无菌手套 2 副。 特别准备：抢救车 1 个。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,四、操作前准备,3操作者准备 1)需要 2 个人操作。 注意：医护配合，2 人操作。 2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 3)了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 4)掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,1体位 1)常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露。 2)卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,2穿刺点选择 1)操作前再次核对患者，核对左右侧。 2)穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第 5 肋间，腋中线第 6 肋间，腋后线第 7 肋间，肩胛下角线第 78 肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。 3)确定后要标记穿刺点。 4) -般通过叩诊结合胸片 X 线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点，及穿刺深度。甚至在 B 超引导下，完成穿刺。 确定穿刺点的 3 种方法：1叩诊。2胸片。3B 超。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,3消毒铺单 1)准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数 个棉球，助手协助，分别倒人少量 2%3%碘酒和 75qo 乙醇。 2)消毒：用 2%3%碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少 15 厘米；以 75%乙醇脱碘 2 次，自中心向四周展开。 3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者衣上。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,4麻醉 1)准备：2ml 注射器或 5ml 注射器吸入 20-/0 利多卡因或 1%普鲁卡因 2ml。 2)在穿束 0 点局部皮下注射形成 1 个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓刺入。 3)间断负压回抽，每进 23mm 回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的 2ml 注射器或 5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液）。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,5穿刺 1)准备：16 号胸穿针或 18 号胸穿针，尾部连接 1 个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。 2)穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出， 则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此穿刺时应沿肋骨上缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,6抽液 1)用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接 50ml 注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。 2)在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。 3)如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得 2050ml 液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于 lOOOml。 4)如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体。 操作中患者咳嗽 、提示胸腔积液排放到一定程度，肺已开始复张。 、咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,五、操作步骤,7拔针 1)在呼气末屏住气，拔除穿刺针。 2)局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。 3)嘱患者平卧休息。 8穿刺后的观察 1)症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。 2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。 3)必要时可行胸部 X 线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。 9。标本处理 记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要，进行相应检查。如：常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,六、并发症及处理,1胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。停止操作，平卧， 皮下注射 0.1%肾上腺素 0.30.5ml。 2气胸：可由以下原因引起：穿刺过深，伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,六、并发症及处理,、进针不可过深过快； 、避免患者剧烈咳嗽； 、更换注射器时防止漏气； 、拔针时要患者呼气末屏气。 、复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于 10001500ml。如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。治疗以限制入量，利尿为主。 、腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危险，故尽量避免在肩胛下角线第 9 肋间和腋后线第 8 肋间以下进行穿刺。 、血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。 、其他并发症包括：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。,避免气胸应注意,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,七、相关知识,1套管针穿刺，引流袋引流液体：本文前部分介绍的是传统的胸穿方法。目前，也有文献介绍利用套管针、引流管等工具，完成胸腔穿刺并抽取液体，有其一定的优势。该方法主要是：三通装置一端连接 50ml 注射器，一端连接套管针，一端连接引流管接引流袋。首先使注射器与套管针相通，保持负压状态穿刺进入胸腔，有液体吸出后停止进针，拔除针芯，手指堵住套管开口，并迅速将三通与此套管口再相连接。注射器吸出 50ml 液体送检。转动三通开关，使套管针与引流导管相通，将引流袋放低，利用重力及虹吸作用将胸腔积液缓慢放出。此方法优点在于利用三通开关装置，重力作用和虹吸原理，自动将液体放出，减少传统抽取胸，腔积液时反复连接注射器的操作，减少气胸发生可能；此外，套管针尖端圆钝，不宜划伤肺组织，减少穿刺损伤肺部、引起气胸的可能。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,七、相关知识,2知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此穿刺时应沿肋骨上缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经。,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,八、胸腔穿刺视频学习,胸腔穿刺（液体)Thoracentesis,实战练习时间,