心胸外科肺 癌Lung Cancer,肺癌Lung Cancer,起源于各级支气管粘膜上皮细胞，称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)，临床通称为肺癌。 流行病学: 欧美发达国家、我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。 肺癌发病居男性肿瘤首位。 肺癌发病年龄多在40岁以上。 男女比为35:1。,病因,长期吸烟: 烟草中含有3，4-苯并芘，是致癌物质。 烟草中含有镭-226发生的钋- 210，有致癌作用。 临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋-210。 长期接触致癌物质 大气污染 身体内在因素 癌前病变 分子生物学。,长期接触致癌物质,长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。 Harting在1879年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、另外有砷。,大气污染,厂矿烟尘、废气、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析:废气中含有3，4-苯并芘。 空气污染质量调查发现工业厂矿的城市空气污染重。 临床证实工业发达的城市肺癌发病率高，而且妇女发病逐渐升高。如上海、北京、沈阳、云南个旧等市。,身体内在因素,自身免疫状态:有免疫缺陷者 代谢活动:有代谢障碍者 遗传因素:遗传基因与生长因子的突变和表达变化。,癌前病变,长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。 患有慢性间质性肺纤维化、肺结核病灶。,分子生物学,基因表达的变化及基因突变: p53基因 转化生长因子1基因 Mm23-H1基因,病理,肺癌分布部位: 右肺左肺，上叶下叶，前段后段。 中心型肺癌: 起源于主支气管和叶支气管内的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌: 起源于段支气管和以下支气管内的肺癌，位于肺的周边部分者。,左上中心型肺癌,右上中心型肺癌,组织学分型,鳞状细胞癌(鳞癌): 最常见，占50%，50岁以上男性，中心型，生长慢，病程长，先淋巴后血转，放化疗敏感。 腺癌: 女性。年龄小。周围型。生长慢，早血转，晚淋巴。 细支气管肺泡癌是腺癌，女性多发病低，分化高，生长慢，晚期转移，X线弥漫(支气管肺炎样变)或结节型。 小细胞癌(未分化癌): 年轻男性，中心型，恶性高，生长快，早期转移，放化疗敏感但预后差。 大细胞癌: 少见，中心型，分化低，脑转移后发现，预后很差。 混合型肺癌,细支气管肺泡癌弥漫型,肺癌转移途径,直接扩散: 肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞； 向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。 肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。 淋巴转移:常见的扩散途径 血行转移:晚期表现。,肺癌的淋巴转移,小细胞癌、鳞癌、腺癌 癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。 转移可在同侧，也可交叉到对侧。 胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。,肺癌纵隔及肺门淋巴结转移,肺癌的血行转移,小细胞癌、鳞癌、腺癌 癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。 常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。,肺癌分期,T1 肿块直径3cm，脏胸膜无入侵。叶支气管近端无入侵。 T2 肿块直径3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以上； T3 任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以内，未侵及隆突； T4 任何大小肿块侵及纵隔脏器，伴癌性胸水。,肺癌分期,N1 支气管周围或同侧肺门淋巴结转移 N2 同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移 N3 对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴结转移 M1 远处器官转移,肺癌分期,期 T1N0M0、T2N0M0 期 T1N1M0、T2N1M0 A期 T1N2M0、T2N2M0 B期 任何TN3M0、T4N0，N1，N2M0 期 M1,临床表现,与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型多无症状，多经x线检查时发现。 主要症状: 咳嗽:为刺激性，继发感染时有咳嗽 血痰:多为血丝痰，有时少量咯血 胸痛:较轻 发热:伴阻塞性肺炎 呼吸困难:伴肺不张,压迫邻近器官、组织或发生远处转移,压迫或侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹。 压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹、声音嘶哑。 压迫上腔静脉:上腔静脉综合征:面颈、上肢、上胸静脉怒张，皮下水肿，上肢静脉压升高。 侵犯胸膜:胸腔血性积液。 侵犯胸膜胸壁:持续性剧烈胸痛。 侵入纵隔:压迫食管吞咽困难。 上叶顶部肺癌(Pancoast肿瘤或肺上沟瘤):,侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征(Horner征)。,肺癌产生内分泌物质,非转移性的全身症状: 骨关节综合征 杵状指、骨关节痛、骨膜增生等 Cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛。,肺癌诊断与鉴别诊断,40岁以上定期进行胸部X线普查； 中年人久咳不愈或出现血痰或X线肺部块影者，应考虑肺癌可能，进一步作检查。 检查方法 1.X线检查:是诊断肺癌的主要手段。 2.痰细胞学检查3.支气管镜检查(中心):可病理切片。4.经胸壁穿刺活组织检查(周围) 5.胸水检查6.纵隔镜检查7.胸腔镜检查:取活检作病理切片。8.放射性核素肺扫描9.转移病灶活检10.开胸探查,X线检查,包括胸透、胸片、断层(肺门、气管及肿快)、支气管造影、CT 中心型肺癌胸片: 早期胸片可无异常征象(正常胸部征象) 阻塞性肺炎:支气管肿块不全阻塞 肺叶或全肺不张:支气管完全阻塞 肺门块状阴影:肿块增大,中心型肺癌伴肺不张,周围型肺癌胸片,肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺 节段性肺炎或肺不张 肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞 肺叶，肺段或小片的类似肺,右上肺周围型肺癌,周围型肺癌及癌性空洞,肺癌的治疗,原则:手术为主、结合放化疗、中医药及免疫。 手术目的:彻底切除肺原发肿瘤和局部转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。手术切除率85-97%，30天死亡率2%，5年生存率30-40%。 切除范围:决定于病变的部位和大小。 周围型肺癌:肺叶切除术； 中心型肺癌:肺叶或一侧全肺切除术。 支气管袖状肺叶切除术:肺癌位一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常肺叶，避免一侧全肺切除，可切除病变的肺叶及一段受累支气管，再吻合支气管上下切端。 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。,放化疗,放疗: 小细胞肺癌敏感，鳞癌次之。 术后1月，剂量40-60Gy，疗程6周。 放射反应:倦乏、胃纳减退、低热、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化、癌肿坏死液化空洞形成。 化疗:小细胞肺癌敏感。中医中药。 中医中药: 免疫疗法: 特异性免疫、非特异性免疫:卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素。,护理诊断,气体交换受损/肺组织病变、手术、麻醉等。 低效性呼吸型态/肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低。 焦虑、恐惧/担心手术、疼痛、疾病预后。 疼痛/手术损伤组织。 潜在并发症/出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征。,术前护理,减轻焦虑。纠正营养和水分的不足。 改善肺泡通气换气功能、预防术后感染: 戒烟。 呼吸功能失常:IPPB治疗。 保持呼吸道通畅:体位引流、超声雾化、支气管镜、支扩祛痰剂。 注意口腔卫生，治疗龋齿或上感。 遵医嘱给抗生素。 术前指导: 腹式深呼吸、咳嗽、翻身、深呼吸器、腿部运动、术侧手臂肩膀运动、介绍胸腔引流。,术后护理,维持呼吸道通畅: 鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰、吸痰。 观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸音，有无气促、发绀等。 吸氧。 稀释痰液:用糜蛋白酶、地米、氨茶碱、抗生素等超声雾化。 维持生命体征平稳: 术后2-3小时，每15分钟测一次。 P、BP平稳后0.5-1小时测一次。 观察有无呼吸窘迫。 术后24-36小时，血压波动。若血压持续下降，考虑是否有心脏病、出血、疼痛、缺氧、循环血量不足。,术后护理,合适体位: 全麻未醒，去枕平卧，头偏一侧。 血压稳定，半坐卧位。 肺叶切除，平卧或左右侧卧。 肺段或楔形切除，健侧卧位。 全肺切除，避免过度侧卧，可1/4侧卧。 血痰或支气管瘘管，患侧卧位。 避免垂头仰卧，以防横膈上升妨碍通气。 减轻疼痛，增进舒适: 适当止痛、舒适体位，协助并指导翻身增进舒适。,术后护理,维持体液平衡、补充营养: 严格掌握输液量和速度:全肺切除应限钠，补液2000ml/24h，速度20-30滴/min。 记录出入量。 意识恢复无恶心，拔除气管插管可饮水。 肠蠕动:流质半流质普食，高蛋白、高热量、高维生素、易消化。,术后护理,活动与休息: 早期下床，预防肺不张，改善呼吸循环。第1天，下床或床旁站立，第2天，室内行走3-5min。 促进手臂、肩膀运动，预防肩关节强直及失用萎缩。 伤口护理: 维持胸腔引流通畅:避免纵隔移位。,