呼吸机应用的基本原理,呼吸机的种类,依工作动力不同 手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 依吸-呼切换方式不同 定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。 依调控方式不同 简单机械、微电脑控制。,呼吸机的基本构造,几种常见的呼吸机,呼吸机的操作方法,呼吸机与患者的连接 鼻/面罩:用于无创通气。选择合适的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。 气管插管:经口或鼻插管（短期） 气管切开:长期实行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。,机械通气的适应证,禁忌证,1.低血容量性休克，在血容量未补足前，避免应用。 2.严重肺大泡和未经引流的气胸。 3.肺组织无功能。 4.大咯血，在气道未通畅前。 5.心肌梗死。 6.支气管胸膜瘘。,1.A/C (Assist Control)辅助/控制通气,呼吸模式,.AV(Assisted Ventilation)辅助通气 是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸呼比将气体传给患者。,.CV(Controlled Ventilation)控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。 包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV) 。,a.容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用： a、中枢或外周驱动能力很差者。 b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,b.压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,.A/C (Assist Control)辅助/控制通气 是将AV和 CV的特点结合应用。 A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A） 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。,2.SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。,病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。 应用SIMV时，呼吸机的供气由病人的自主触发。,SIMV应用指征： 主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。 也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。 在很多情况下，SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。,SIMV应用时注意事项： 过低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以避免加重呼吸肌疲劳。 当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。所以需加设窒息后备通气功能。,SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。 一般当指令呼吸次数降至5次/min，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。,3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。 主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。,.需要多高的呼气末正压？ 呼气末正压(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并应用于ARDS等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。 PEEP最常应用于以ARDS为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。,当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用PEEP。先给0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。 当PEEP增至2.5kPa尚不能纠正PaO2达安全水平时，可考虑选用CPAP.,CPAP与PEEP区别： CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。 PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。,CPAP应用指征： .肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。 经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效预防和治疗术后肺不张 。,.作为撤机技术应用： 在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAP水平，最后过渡 到完全自主呼吸。一般当CPAP减至0.2940.49kPa（35cmH2O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。,.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS) .增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合 .治疗支气管哮喘,选择呼吸模式时应考虑以下2个问题： .为患者提供多大的呼吸功？ 完全通气支持容量控制通气和压力控制通气 CV。 部分通气支持SIMV PSV。,选择呼吸模式,选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力： a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作是必要的。,b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。,.如何减少或避免气压伤等并发症？ 气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。,气压伤的发生 与气道峰压相关，气道峰压低于2.45kPa(25cmH2O),气压伤罕有发生。高于3.92 kPa(40cmH2O),发生明显增加。 在常规通气和加用PEEP时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用SIMV模式等降低气道峰压。,综上总结选择呼吸模式： 无自主呼吸者可给控制通气(CV)。 有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。 SIMV + PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。,1.成年病人应用机械通气的血气指标： PH0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg),血气分析与机械通气,2.血气分析时机： 在建立机械通气前常规动脉血气分析。 建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。 病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。,3.根据血气结果调节通气机参数: 根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平,当PaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。 当PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸氧浓度，以避免组织缺氧。 当增加吸氧浓度达0.6时尚不能维持PaO28.0kPa时，应考虑加用呼气末正压(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延长吸气时间(增加吸呼比)。,根据PaCO2和pH来调节通气量(通气频率和潮气量 )。,若PaCO27.45,说明通气过度，应减少通气量。 若PaCO26.0Kpa,Ph40-45cmH2O)和平台压(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH不低于7.25，允许PaCO2逐渐升高，即“许可高碳酸血症(permissive hypercapnia) 策略”。,机械通气各项参数设置,现代呼吸机一般包括8个参数： VT(潮气量)、VE（分钟通气量）、f（呼吸频率）、 FiO2（氧浓度） 、Ti（吸气时间）、Flow（吸气流速） 、I/E（吸呼比）、P（气道压）。 各类型呼吸机的设计是设计调节其中几个基本参数，其他参数则可随之变化。 如定容型：VT 、f、Flow 、 FiO2 。,各种呼吸模式参数的调定,控制通气CMVFiO2,VT, R,I/E. 压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，R,I/E。 辅助控制通气A/CFiO2，VT, R,I/E ，触发灵敏度。 同步间歇通气SIMVFiO2,VT, R,I/E，触发灵敏度。 压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压力支持水平。,推荐基础设置,潮气量TV ： 8-15ml/kg或10ml/kg 呼吸频率：12-15次/min 送气流速：多在40-80L/min 灵敏度：一般置于12L/min PEEP/CPAP：如需要，从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调 压力支持通气：如需要，开始以1012cmH2O为宜,氧浓度O2 %： 40%-50%最佳 吸气末屏气时间：不超过吸气时间的15% 叹气：on,潮气量 Tidal Volume ( ml) 正常人TV水平为8-15ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先按10ml/kg设置。以后根据血气和呼吸力学等监测指标调整。 而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。 TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低，反之亦然。 对VT的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过3050cmH2O；,呼吸频率Breath Rate ( bpm ) 1.目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在12-15次/min。 ： 应与VT相配合，以保证一定的MV； 应根据原发病而定；一般为1220次/分； 应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,根据病人自主呼吸频率设置： 若病人的自主呼吸频率明显增快(28次/min),初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。 2.根据不同疾病的病理生理特点：,送气速度Peak Flow ( Lpm) 送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。 吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。 临床应用多在40-80L/min,有认