失 业 保 险 金 申 领 登 记 表身份证号码姓名性别1.男2.女出生年月年 月 日照片民 族婚姻状况1.未婚 2.已婚文 化 程 度1.博士及以上 2.硕士 3.本科 4.大专5.高中 6.中专 7.技校 8.初中及以下职业资格等级一级(高级挤师) 二级(挤师) 三级(高级工)四级(中级工) 五级(初级工)家 庭 住 址联 系 电 话邮政编码变 更 地 址联 系 电 话邮政编码原工作单位原工作单位性质及经济类 型1.企业(国有 集体 股份合作 联营有限责任公司 股份有限公司 外商投资港澳台投资 私营 其他)2.事业 3.社团 4.个体 5.其他参加工作时间失业时间失业原因合同期满 辞退或辞职 其他单位(个人)缴纳失业保险费时间有无求职要求1.有求职要求2.无求职要求是否进行求职登记1.已登记2.未登记家庭状况姓名关系工作或学习单位备注注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目上打“”。审核意见：盖章（签字）年 月 日失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元/月。盖章（签字）年 月 日备 注注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。填表日期 年 月 日