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偏瘫患者评定表,一、病人一般情况 患者姓名: 性别: 年龄: 岁是否住院: 住院号: 发病时间: 我院就诊时间: 诊断: 发病后有无昏 迷: 原发病: (1 脑出血 2 脑梗塞 3 脑外伤)部位: 传染病史: 既往史: 并发症: 经过何种康复治疗: 家庭住址: 联系电话: 联系人: 与患者关系:,1,偏盲,全盲,患侧忽略:有,无,二、身体结构和功能 视觉:正常有视野缺损 听觉:正常减退,耳聋,语言:正常失语症构音障碍全哑 病前的自理能力:完全自理大部分自理,完全不能自理,病前的移动能力: 可走动:无辅助使用轮椅使用拐杖、助行器等 不可走动:坐轮椅卧床,三、个体活动,2,四、社会参与,五、环境因素和个人因素,六、患者意愿及目标,3,七、评定总结 入院时的主要问题:,康复治疗目标:,康复治疗方案:,中期调整治疗方案:,出院时的情况:,随访情况:,评定人:,
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