护士延续执业注册健康体检表护士延续执业注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓名性别出生日期 身份证号 工作单位 出生地民族婚否 既往病史 家族史 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 身高 厘米体重千克 （盖体检医院公章） 裸眼视力 矫正视力 眼疾 左右 眼 色觉 医师意见： 签名： 年 月 日 听力 耳疾 鼻及鼻窦 左右 嗅觉 咽 耳 鼻 咽 喉 喉 医师意见： 签名： 年 月 日 粘膜 牙及牙龈 口 腔 舌 医师意见： 签名： 年 月 日 呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 内 科 其他 医师意见： 签名： 年 月 日 皮肤淋巴结 头、颈甲状腺 脊柱四肢 肛门生殖器 外 科 其他 医师意见： 签名： 年 月 日 胸透或胸 X 片签名： 心电图签名： 肝功能签名： 血常规签名： 辅 助 检 查 附 报 告 单 尿常规签名： 体 检 结 果 结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）： 1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第 6、7、8 项之一者，请具体说明： （体检医院盖章） 主检医师签名： 年 月 日 用 人 单 位 意 见 （对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖 章 负责人签名： 年 月 日