医疗保险异地就医申请表 申请人性别 出生 年月 单位 异地居住原因 (签章) (签章) (签章) 异地就 治医院 医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日 单 位 意 见 签 章 年 月 日 市医保 部门意 见及告 知事项 同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位 或我中心(48 小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将 正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料 整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人： 年 月 日 备 注 如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选 1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复 印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报 销比例。 报 帐 时 间 1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐(节假日不 顺延)。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年 11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保 大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年 12 月 1 日至 20 日报医保大厅 审核报销(节假日不顺延)。