商业补充保险计划 一、保险计划 本协议的保险计划分为主被保险人保险计划和连带被保险人保险计划两部 分。 主被保险人的保险计划 主被保险人每人每保险期间保险计划如下表：,1,2,3,主被保险人保险责任具体描述： 疾病身故保障： 被保险人因疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人 的保险责任终止。 意外身故保障： 被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180 日内因该事故身故 的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险 责任终止。,4,意外伤残保障： 被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故造成本 附加合同所附人身保险伤残评定标准所列伤残项目的，本公司依照该标准规 定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该 标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按 事故发生之日起第 180 日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险 金。 被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残 保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已 有或因责任免除事项所致人身保险伤残评定标准所列伤残的，视为已给付意 外伤残保险金）应予以扣除。 每一被保险人的意外伤残保险金累计给付以该被保险人的保险金额为限，累 计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 每一被保险人的意外身故保障、意外伤残保障和疾病身故保障的累计给付金 额以该被保险人对应的该项责任的保险金额为限，累计给付金额达到其对应保险 金额时，对该被保险人的保险责任终止。每一被保险人的意外身故保障、意外残 疾保障、烧烫伤责任和疾病身故保障共用保额。 交通意外身故保障： 被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事 故，并自事故发生之日起180 日内因该事故身故的，本公司按其所投保的客运 公共交通工具意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人保险责任,5,终止。 交通意外残疾保障： 被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事 故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故造成本合同所附人身保险伤残评 定标准所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评 定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其所投保的客运公共交通工 具意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日 起第 180 日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。 被保险人该次以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意 外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项 目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所 致人身保险伤残评定标准所列伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以 扣除。 每一类客运公共交通工具下的被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险 金的累计给付金额以该被保险人的该类客运公共交通工具意外伤害保险金额为 限，累计给付金额达到意外伤害保险金额时，对该被保险人保险责任终止。 重大疾病保障 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日 起 30 日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外 事故导致初次发生重大疾病的无等待期。 被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保,6,险金的责任。对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责 任终止。 在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任： 被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾 病保险金，对该被保险人保险责任终止。 被保险人在投保前发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。 7）门诊、急诊医疗保障： 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊 治疗在本协议指定医院所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合 理门急诊医疗费用（不包含个人全自费及部分自费费用）, 保险人按 100%的比 例赔付，保险期间累计给付以保险金额为限。 参加北京市社会基本医疗保险的被保险人需持医保卡到个人社保定点医院 就医，保险人就其实际支出的符合当地社会基本医疗保险管理规定经社保分割后 的由个人自负的合理且必要的门急诊医疗费用（不包含个人全自费及部分自费费 用），保险人按 100%的比例赔付，保险年度累计给付以保险金额为限。 被保险人不论一次或多次接受门诊急诊治疗，保险人均按上述约定给付门诊 急诊医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额 达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。 8）补充住院医疗保障： 在本保险有效期间内，被保险人因意外事故或疾病在本协议指定医院进行住 院治疗，保险人就其实际支出的符合当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自,7,负的合理且必要的住院医疗费用（不包含个人全自费及部分自费费用）, 保险人 按 100%的比例赔付，保险期间累计给付以保险金额为限。其中住院床位费每日 最高给付限额为人民币 50 元。 对于已参加社会基本医疗保险的被保险人应按当地社会基本医疗保险管理 部门规定在社保定点医院住院治疗并先在当地医保管理部门进行结算，对于属于 保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险人按 100% 的 比例赔付，如未先行在社保进行结算的，在被保险人提交申请并认可的情况下保 险人按照相关医保政策除去当地医保应该承担的部分后，对于属于保险责任范围 社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险人按 100% 的比例赔付。 对于未参加社会基本医疗保险的被保险人发生的住院医疗费用属于保险责 任范围的，保险人按 100% 的比例赔付，无须社保分割，但投保人应在提供投 保清单时对此部分被保险人单独列明。 对于被保险人出差或休假期间因急性病在外地住院所发生的医疗费用属于 保险责任范围的，保险人按约定比例赔付，无须社保分割，但在理赔案件提交时 须同时提供人事部出具的被保险人出差证明。 被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付补充住院医疗 保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保 险金额时，对该被保险人保险责任终止。 注：协议约定每一被保险人的门急诊及住院医疗的保险金额共用保额，上述 责任保险人累计赔付以保险金额为限。 9）女性生育费用保障：,8,在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工在符合国家计划生育法规 条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费 用按照 100%比例赔付： 孕妇孕产期检查费； 产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于 节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用； 安胎、保胎费用； 妊娠并发症。 *孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后 42 天。 *对于已参加当地社保企业职工生育保险的被保险人发生的生育费用，经社会保 险经办机构报销满定额后剩余的合理医疗费用，由保险人按照 100%的比例进行 赔付，赔付限额为 RMB8,000 元； *对于已参加当地医保但因户籍问题未能参加当地社保企业职工生育保险的被保 险人发生的当地社会基本医疗保险支付范围的合理医疗费用，保险人按照 100% 的比例进行赔付，赔付限额为 RMB8,000 元； *女性被保险人生育住院床位费每日最高给付限额为人民币 80 元。； *孕产期检查费指建立孕妇保健卡后符合当地生育医疗保险规定的检查费用。 *女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还 未结束，且该项保险责任未续保，保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。,9,*加入社保女性生育的北京户口女性必须先到医保分割医疗费用，之后我公司承 担女性生育保险责任。 住院津贴保障： 被保险人因疾病经医院确诊必须住院治疗的，本公司自被保险人每次住院的 第 4 日起每日按约定的住院日额津贴给付住院日额津贴保险金，每次疾病住院 给付日数为合理住院日数减 3 日。 被保险人因遭受意外事故，经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住 院日数乘以住院日额津贴给付住院日额津贴保险金。 住院日额津贴保险金累计给付日数最多为 180 日。累计给付住院日额津贴 保险金的日数达到 180 日时，对该被保险人该项保险责任终止。 公共医疗保险保障： 主被保险人在本保险有效期内因遭受意外事故或疾病，其发生的、符合当地 社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在参加本保险计划的主被保险人其个人 名下的医疗保险金额使用完毕后，超出部分（不含生育费用）可以通过投保人向 保险人申请使用公共住院医疗保险金，保险人将按照医疗保障对应的门急诊/住 院约定的比例给付公共保险金额。其中每位主被保险人限用 5 万元。华夏幸福基 业股份有限公司及其关联企业保险期间内所有主被保险人此项给付累计以约定 的公共医疗保险保额 40 万为限。 连带被保险人的保险计划 连带被保险人每人每保险期间保险计划如下表：,10,单位：人民币,2.2 连带被保险人保险责任具体描述： 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急 诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理门急诊医疗费 用，保险人按照单职工子女 50%、双职工子女 100% 的比例赔付，累计给付以 保险金额为限。 在本保险有效期间内，保险人对连带被保险人因疾病或意外事故进行住院 治疗所发生的符合当地基本医疗保险管理部门规定的合理住院医疗费用，保险人 按照单职工子女 50%、双职工子女 100%的比例赔付，住院床位费每日最高给 付限额为人民币 50 元，累计给付以保险金额为限。 在本合同有效期间内，被保险人不论一次或者多次发生保险责任范围内的门 诊或者住院医疗费用，保险人按本条上述规定给付保险金，当累计给付保险金达 到合同规定的保险金额时，该被保险人的保险责任终止。,11,注：协议约定每一连带被保险人的医疗保险金额为门急诊及住院医疗共用保额， 上述责任保险公司累计赔付以保险金额为限。 3 本协议主被保险人的意外医疗及健康保险责任中，但若被保险人已从其它途 径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担 方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的 补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔 付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。 连带被保险人的意外伤害及健康保险责任中，若被保险人的医疗费用可依 法律及政府的规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或 全部补偿，保险人仅对剩余部分的医疗费用按照本协议约定承担保险责任，并 以保险金额为限。 二、责任免除 1疾病身故保险责任免除： 因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任： 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自 杀时为无民事行为能力人的除外； 被保险人主动吸食或注射毒品； 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染。 发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终,12,止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。 发生上述其它情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止， 并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。 2意外身故保险责任免除： 因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任： 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被 保险人自杀时为无 民事行为能力人的除外； 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； 被保险人酒后