附件 3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！印时把此话删掉）注：此表要先正反面复印出来后，手写！印时把此话删掉）教师资格申请人员体检表姓名吕青杰年龄25性别女婚否否民族汉籍贯黑龙江省大庆市现住所大庆师范学院第六公寓联系电话18249669290既往病史本人如实填写无2 寸近期免冠照片（加盖认定机构骑缝印）右右右裸眼视力左矫正视力左矫正度数左辨色力听力左耳 米 右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦口腔唇腭咽喉五 官 科其它医师意见签名身高 公分体重 公斤四肢关节颈部外 科其它医师意见签名血 压心 脏肺 部腹部器官神经及精神内 科其 它医师意见签名B 超检查签名胸部透视签名化验检查（ 乙 肝 、 肝 功 检 测 ）签名心电图检查体检结论 负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年 月 日