咯血的发病机制与诊治进展,苏北医院呼吸科黄谦,咯血是指气管、支气管及肺组织出血，经口咯出。咯血是一种临床较常见的临床症状，由于其血液可来自气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤的转移、全身性疾病、血液病等引起，故病因较多，也易被忽略。,咯血量多少依病因和病变性质不同而异， 少则痰中带血， 多则大量咯血。 少量咯血指每次咯血小于 100 ml； 中等量咯血指每次咯血 100300 ml； 大咯血指在 24 h 内咯血量超过 600 ml 或一次咯血量在 300 ml 以上， 或持续咯血需输液以维持血容量， 以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。 大咯血作为肺科常见急危症之一， 临床死亡率高达50%100%， 临床医生了解并掌握咯血的诊断及治疗， 具有十分重要的意义。,一、病因及发病机理,引起咯血的疾病繁多， 目前已知有 100 多种， 按解剖部位可划分 3大类。,（一）、气道及肺泡、 毛细血管病,细菌 （包括内、 外毒素及其代谢产物）、 支原体、 寄生虫、多种粉尘、 异物、 结石、 虫卵等， 均可造成气道黏膜、 肺泡毛细血管的充血、 水肿、 渗出、 坏死、 气道阻塞， 以致肺不张，成为咯血的病理基础。,支气管动脉或肺动脉血管破裂出血,许多种病变直接侵犯、 腐蚀血管使血管破裂为主。 最常见的是肺化脓症、 肺囊肿继发感染、 空洞型肺结核、 囊性支气管扩张等。 穿行其中的支气管及肺动脉受蚀出血。 部分病变区域由于肺动脉受侵蚀， 动脉壁弹性结构破坏而形成假性动脉瘤，动脉瘤的破溃是致死性大咯血的重要发病机理， 如肺结核空洞内动脉瘤破裂出血即属此类型。,肺血管本身病变或先天性病变,（1） 支气管动脉-肺动脉分流， 肺动脉承受来自体循环的压力， 久而久之可以形成动脉瘤， 破溃而出血。（2） 原因不明的肺血管增生、 扩张， 血管壁变薄破裂而出血。（3） 先天性动、 静脉瘘， 先天性毛细血管扩张症。（4） 肺血栓-栓塞病、 结节性多动脉炎、 白塞病等肺血管病变， 其病变基础为栓塞性动脉炎形成动脉瘤样扩张， 动脉瘤破裂可造成致死性大咯血。,（二）、肺外器官病变所致咯血,1、心源性咯血 瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄， 左房回左心室血流受阻造成左房压力增高， 心脏前负荷增加， 此时肺毛细血管及肺动脉和肺静脉压力增加， 肺血管扩张， 肺处于充血、 淤血状态， 常自发或在炎症诱发下出血。 各种原因导致的左室功能不全， 心源性肺水肿， 肺动脉压过高， 小静脉及毛细血管破裂均可造成咯血。 2 、子宫内膜异位症 属先天性胚胎组织的异位分布， 病变可在肺部。,（三）、 全身性疾病与其他,如血液病、 自身免疫性疾病 （如白塞病、 多动脉炎、 肺出血-肾炎综合症以及肉芽肿疾病等）、 传染病 （如流行性出血热、 钩端螺旋体病）、 遗传性毛性血管扩张症、 弥漫性血管内凝血 （DIC）、 特发性含铁血黄素沉着症以及各种原因不明的隐匿性咯血等。,二、诊断方面应注意的问题,1、辨别是否为咯血 对于咯血者来说，有时副鼻窦、咽部、喉头等上呼吸道出血，也有时为消化道出血，从口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以，应判断是否是从下呼吸道咯出的分泌物。,2、注意咯血的方式及血痰性质,一般来说，上呼吸道病变产生的分泌物会不知不觉滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情况下，咯出的分泌物含有血液；而支气管病变引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等症状出现。如痰液中有脓液，提示存在呼吸道感染；如咯粉红色泡沫样痰，提示有慢性心功能不全、风湿性心脏病或急性肺水肿，应根据临床表现或辅助检查确诊。,3、注意询问病史,必须扼要迅速地询问病史。问诊时，应询问是否为首次咯血以及既往是否经常咯血，应询问咯血的次数、数量以及其他伴随症状和可以引起咯血的相关疾病，如：有无咳嗽，有无肺结核、慢性支气管炎，支气管扩张及支气管壁破坏等疾病，这些疾病常伴有一过性血痰，应采取开放式问诊的方式，注意询问技巧和艺术。,4、进行必要的辅助检查,胸部X线摄片、CT检查、痰液的细菌学和细胞学检查，最好进行纤维支气管镜检查；应注意血尿常规、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能和病理学检查，以与其他疾病相鉴别。,三、咯血的治疗,（一）咯血患者的一般处理,1 、咯血患者要卧床休息，尽量减少搬动，鼓励患者将血咯出，咯血患者取出血侧向下卧位，不明咯血来源者取仰卧位，头转向一侧，以防血液进入健侧。 2 、大咯血患者应暂禁食，待咯血停止后进温凉流质饮食。保持大便通畅，必要时可口服缓泻剂。 3 、安慰患者，解除患者紧张情绪和恐惧心理。鼓励患者尽量将血咳出，始终保持呼吸道通畅至关重要，剧烈咳嗽者给予适量镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂，以免引起窒息。十分恐惧者可选用地西泮、巴比妥类镇静药。,（二）作用于血管的药物,1、脑垂体后叶素广泛应用用于各类咯血患者，也是目前咯血最有效的药物，常用于中等以上的咯血。它能直接兴奋血管平滑肌，使含平滑肌的小动脉及小静脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血。其不良反应有腹痛、便意感、胸闷、心悸、面色苍白。近年来有人研究在脑垂体后叶素静滴液中加入皮质激素可减少不良反应及帮助止血。可改善缺血区心肌的侧支循环，提供足够的丙酮酸产生三磷腺苷。亦有人认为激素可减轻炎症，使毛细血管通透性降低，血中含多量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒或退化，使血中肝素水平降低。凝血时间缩短而止血。,可用 10 单位加入 25%GS 2040 ml 中缓慢静注 （1020 min）， 6 h 后可重复静脉注射， 或继以 1020 单位加入 5%GS 500 ml 中静滴， 每天总量以不超过 40 单位为宜。 不良反应： 可出现面色苍白、出汗、 心悸、 胸闷、 腹痛、 过敏性休克， 一旦出现反应， 立即停药。 高血压、 冠心病、 心力衰竭、 动脉硬化、 肺心病、 孕妇等原则上禁用。,2、扩血管药物：,对合并高血压、 冠心病、 妊娠等用药受限。近年来应用多种扩血管药 ,如酚妥拉明、 654-2、 宫缩素、 普鲁卡因、硝苯地平等,从理论上讲可以降低肺动脉压 ,扩张血管 ,肺血分流到四肢及内脏 ,达到 “内放血” 的目的 ,止血疗效确切 ,两者联合使用既可降低肺循环压力 ,减少肺血含量 ,收缩肺小动脉 ,有利止血 ,又能预防血压下降 ,达到相辅相承的作用。从我们观察的结果看 ,联合应用能明显减少垂体后叶素用量 ,同样达到止血目的 ,且可减少垂体后叶素副作用。,（1）酚妥拉明 510 mg 加入 25%GS 40 ml 静注， 或 1020mg 加入 5%GS 500 ml 静滴 1 次 d。 （2）普鲁卡因 50 mg 加入 5%GS 40 ml 静注 12 次 d， 或0.30.5 g 加入 5%GS 500 ml 静滴 12 次 d。 （3）硝酸甘油 510 mg 加入 5%GS 葡萄糖 500 ml 静滴 1次 d。 尤适用于于垂体后叶素合用。,3、 支气管镜在咯血中的应用,支气管镜检可以明确出血部位， 可将血块吸出并行镜下注药止血。 主要适应于中心气道病变出血的治疗。 禁忌症： 多器官衰竭、 心梗、 不稳定心绞痛、 严重心律失常、 主动脉瘤、 哮喘发作期、 出凝血功能障碍者等。 （1） 冷盐水灌溉 4冷盐水 500 ml 加入肾上腺素 4 mg 分次注入出血肺段， 停留 1 min 后吸出， 并行面罩给氧或高频通气， 多数出血可停止。 （2） 气囊导管止血 经纤支镜将气囊导管送入相应出血支气管， 使气囊充气或充水， 堵塞出血支气管并压迫止血， 且防出血淹溺健肺， 24 h 放松气囊， 观察数小时无出血即可拔管。 此法常用于不能手术的咯血或经纤支镜检查后的大咯血。 （3） 局部给药 通过纤支镜对出血灶喷撒 0.1%肾上腺素或去甲肾上腺素 0.30.5 ml 或麻黄素 30 mg 或凝血酶、 止血酶等， 均可止血。,4、支气管动脉栓塞术,支气管动脉栓塞术始于 20 世纪 70 年代初， 是近年来发展迅速的介入性放射学技术。 经股动脉插管， 将漂浮导管插入到病变区域支气管动脉分支的血管腔内， 注入明胶海绵或无水乙醇等栓塞物。 将有病变的支气管动脉主干 23 mm 以下支气管动脉及分支完全栓塞。 用于治疗肺结核大咯血， 文献报告有效率在 68%93.5%之间， 对支气管动脉破裂的大咯血成功率80%90%， 支气管动脉栓塞术的开展， 明显提高了大咯血的治愈率， 降低了死亡率， 为手术争取了时间。,5、手术治疗,出血部位确切， 单侧肺出血无手术禁忌症， 大咯血特别是有窒息可能而内科保守治疗又无效者， 均为手术适应症。 一般来说， 一侧的支气管扩张、 明确的空洞型肺结核、 肺脓肿、 肺曲菌球等局限性病变应当积极手术； 相反弥漫性病变则慎重。,6、咯血窒息治疗,窒息是咯血造成死亡的原因之一， 多发于肺部病变广泛，肺功能较差、 体弱、 高度紧张， 咳嗽反射弱的病人， 病人窒息的先兆为咯血突然中断， 面色苍白， 明显缺氧， 发绀、 烦躁，随后神志不清等。 遇此情况， 应立即采取紧急抢救措施。,（1） 保持呼吸道通畅。 立即抬高床脚至 45 度， 取头低、脚高侧卧位。 首先用开口器张开病人紧闭的牙关， 用舌钳将舌拉出， 清除口咽部积血， 同时将病人头部后仰， 用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血块， 同时拍击病人的胸背部， 促使血液咳出， 必要时， 提起病人双足， 使病人呈足在上、 头在下的倒置位， 尽可能使气道内积血倒出来， 或用吸引器将血块吸出； 窒息解除后及时高流量给氧。,（2） 迅速建立静脉通道。 给予有效止血药物治疗和呼吸兴奋剂。 增加呼吸力量， 有助于排出呼吸道内积血。 （3） 必要时， 立即行纤维支气管镜， 吸出呼吸道内积血或血块。 如病人自主呼吸减弱或消失， 应立即作人工呼吸， 或用呼吸机辅助呼吸， 此时， 即可行气管切开或气管插管， 吸出凝血块。,（4） 大咯血窒息的病人， 多数有一定程度的失血性休克，应给予输血、 输液、 抗休克治疗等。 （5） 窒息解除后， 仍需密切观察病人， 让病人绝对卧床，床旁监测血压、 心率、 呼吸及血氧饱和度。 注意有无新鲜出血、 有无继发感染、 肺不张等。 应给予止血、 抗感染、 纠正酸中毒治疗， 鼓励病人有痰、 血尽可能咳出， 防止咯血窒息再发。,