1,加强科学管理 防范医疗事故,2,一、“条例”颁布后鉴定情况汇总,3,4,（二）浙江省医学会二年医鉴工作情况,、委托情况 浙江省医学会承担医疗事故技术鉴 定工作两年来，共收到鉴定委托455件 （351件已经地市鉴定），其中： 行政委托 234件 法院委托 214件 医患双方委托 7件,5,案件主要专科分布：,呼吸内科 12件 心内科 15件 神经内科 15件 胸外科 11件 麻 醉 7件 药理学 10件,骨 科102件 普 外 75件 妇产科 73件 眼 科 17件 泌尿外科 18件 神经外科 16件 耳鼻喉科 15件,6,、组织鉴定情况 正式受理 421件 组织鉴定 336件 定事故案 138件 事故率 41.1% 其中78件为地市已鉴定为事故 的复评，占23.3%,7,事故等级分布： 一级事故 24件 二级事故 15件 三级事故 51件 四级事故 47件 责任程度分布： 完全责任 1件 主要责任 35件 次要责任 61件 轻微责任 36件,8,3、其它 撤回、终止、中止共77件。 尚有10件待受理。,9,二、学习医疗事故处理条例,10,(一) 医疗事故定义 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规造成患者人身损害的事故。,11,(二)关于医疗事故认定 1. 医疗事故的责任主体是医疗机构及其医务 人员 2. 医疗事故必须发生在法定的诊疗护理工作 中 3. 医疗事故必须要有违法违规行为 4. 必须存在患者人身损害的后果 5. 违法行为与不良后果之间必须有因果关系,12,(三) 医疗相关法律责任,1. 医疗事故民事责任 医疗事故民事责任，是指医疗机构和医务人员违反法律、法规、规章常规而出现诊疗护理过失，侵害公民的生命、健康权利，而应承担的损害赔偿责任。 医疗事故所涉及的损害赔偿责任有侵权民事责任和违约民事责任。,13,医疗事故责任的例外情况,（1）医疗事故处理条例第三十三条 中规定的免责条款 在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而采取 紧急医学措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体 质特殊而发生医疗意外的；,14, 在现有医学科学技术条件下，发生无 法预料或者不能防范的不良后果的； 无过错输血感染造成不良后果的； 因为患者方面的原因延误诊疗，导致 不良后果的； 因为不可抗力（是指地震等自然灾 害）造成不良后果的。,15,（2）患者及家属不配合治疗，不遵守医嘱， 不如实反映病情而造成不良后果； （3）医、患双方事前有特别约定，如科研、 试验用药、特别检查、特殊治疗等; （4）患者的疾病发生、发展过程，属于自然 转归。,16,新条例规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。此条款的规定充分考虑到了医疗诊疗护理中存在的特殊性，有利于促进医学科学技术水平的发展，有利于保护广大医疗机构以及医务人员救治患者的积极性，符合我国民法的原则。,17,此外，医疗活动中存在其他民事侵权责任，这是指医疗活动过程中，由非医疗行为对就诊人造成权利侵害所应承担的民事法律后果，如对名誉权、隐私权、身份权所构成的侵权责任。,18,2、医疗事故刑事责任 刑法第三百三十五条中规定了“医疗事故 罪”，即“医务人员由于严重不负责任，造成就 诊人员死亡或者严重损害就诊人身健康的，处 三年以下有期徒刑或者拘役。”,19,也就是说，医务人员在诊疗护理工作中，由于违反规章制度和诊疗操作常规，严重不负责任，造成就诊人死亡，或者是严重损害了就诊人身体健康，将承担刑事责任。,20,其他医疗相关刑事责任,非法行医罪 非法进行节育手术罪 生产、销售假药罪 生产、销售劣药罪 生产、销售不符合标准的医用器材罪 非法提供麻醉药品、精神药品罪 这些罪名都不属于医疗事故罪，在刑法 中有单独规定,21,3、医疗事故行政责任 医疗事故的行政责任，是医疗机构及 其医务人员在诊疗护理工作中违反法律、 法规、规章制度、操作常规，主观上具有 过失，客观上直接造成患者死亡、残废、 组织器官损伤，导致功能障碍的行为以及 不良后果，所应承担的法律后果。,22,承担行政责任的的形式有行政处罚与行政处分两种。 行政处罚有：警告、罚款、拘留、没收或吊销执照、扣留财物、停止营业。 行政处分有：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除。,23,(四) 完善医疗文书、利于维权举证 1. 举证责任 提出证据进行证明 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系即不存在医疗过错承担举证责任。 2001年12月21日最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第48条第8款,24,2. 条例的举证规定 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，由医疗机构提供病历资料；没有建档的由患者提供 :医疗机构无正当理由未如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的应当承担责任。,25,三、时代发展对病历书写的要求,26,病历是关于患者疾病发生、发展、诊 断、治疗情况的系统记录；是医务人员通 过问诊、查体、辅助检查、诊疗、护理等 医疗活动获得有关资料，以及对这些资料 进行归纳、分析、整理、书写而成的医疗 工作记录。,27,病历的内容不仅可以反映患者病情，也能够直接反映医院的医疗质量、学术水平及管理水平；不但能够为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也能够为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及到医疗保险时，病历是医保付费凭据之一；在发生医疗纠纷时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。,28,（一）医疗事故处理条例对病 历书写的要求 于2002年9月1日正式实施的医疗 事故处理条例（以下简称条例） 中，与病历书写有关的条款主要有以下 几条：,29,第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,30,第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,31,第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其病因资料。,32,第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录、上级医师查记记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,33,条例对病历书写要求的主要精神是: （1）明确规定医务人员必须按照卫生部门有关 规定认真写病历; （2）进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的 证据作用； （3）划定医院必须向患者提供复印服务的病历 范围； （4）规定医务人员在病历书写中所负的法律责 任。,34,（二）最高人民法院关于民事诉 讼证据的若干规定对病历 书写的影响,35,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任。,36,针对举证倒置，医疗机构应该强调医务人员的病历书写过程中要具有法律意识，注意以下3点： （1）严格按照卫生部有关规定认真书写病历；（2）在医疗活动中严格遵守诊疗护理规范和操 作常规，加强与患者及家属的沟通，履行 相关告知手续，如在进行特殊检查和治疗 前，必须征求患者及近亲属的意见,并在 知情同意书上签名后才能进行; （3）保证病历记录的完整、真实、合法。,37,（三）基本医疗保障制度对病历 书写的影响,38,基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制，对有疑问的医疗收费，医保人员可通过查阅病历，根据病历记录是否符合要求而决定是否付费。如要求病历中要记录更换药物的理由，特别是贵重药品；对收取了抢救费用的患者应当有相应的抢救；进行了某项检查的，必须有相应的检查结果报告单。否则，医保人员有权拒付相应的医疗费用。,39,对病历书写质量的要求，不再只是医院提高医疗质量和进行内部监督管理的需要，更关键的是病历书写质量面对的将是来自广大患者及社会的挑剔目光以及法律约束。,40,四、书写病历时应注意的 若干问题,41,（一）严格遵守病历书写的基本原则 规范首次明确提出病历书写的基本原 则，即客观、真实、准确、及时和完整。,42,（二）住院志与病程记录有区别,43,规范明确了住院志和病程记录的区别。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括入院记录。再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,44,病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,45,根据医疗事故处理条例的规定，住院志属客观性病历资料，而病程记录属主观性病历资料，前者患者可以复印复制，而对于后者只能在发生纠纷时进行封存，患者将无法复印或复制。,46,临床医师还需注意在书写入院记录时，应当特别记录患者的既往史，同时详细记录患者在人院前所作的与本次疾病相关的各项辅助检查结果，写明检查日期，如果是在其他医疗机构所作检查，还应当写明该机构的名称，因为这些资料在以后双方发生纠纷时，对于医疗机构举证起着非常重要的作用。,47,病历书写基本规范（试行）是我国第一部规范医务人员病历书写的法律规范，其发布和实施应当会对提高医疗服务质量，预防医疗事故的发生起到积极的作用。,48,（三）、病历书写，需特别 强调的问题,49,1、病历书写容易发现的缺陷,50,A、记录失真,51,（1）前后矛盾，出入很大：如在一份电脑 打印的病历里，前一句描述的是患者 吐咖啡色样物50毫升，而随后写的是 无呕血黑便，这样一句前后矛盾的症 状描述，先后出现在人院记录现病史 、首次病程记录、首次查房记录、术 前讨论记录 4 个地方。这样的记录， 该让人相信哪一个？,52,（2）同一签名，两种笔迹；病历记录里 出现同一个名字两种签名的笔迹， 显然是一个真的，另一个是他人摹 的签名。,53,（3）涂改：采用刀刮、胶粘、涂粘、涂 黑在病历书写中进行涂改。有的涂 改长达一行字以上，不仅影响病历 的整洁，更影响病历的真实性。 对关键字不得涂改，如“有、 无”、“上、下”、“左、右”等，建议 整页重写。,54,B、病历记录、查房记录不及时,55,未按病历书写规范，在规定时间内完成各项病历记录的书写，如：某院有几份病历直到检查时，出院记录仍未完成；个别病历中无查房记录，己不能分辨是当时已完成查房工作但未记录，或是未及时查房。,56,C、病历资料不完善,57,未按规定将与病人有关的各种 检查报告收入病历里。如：有检查 医嘱，病程记录有相应结果记录， 但在病历中未找到相应的检查结果 报告单。,58,D、病历记录不规范,59,（1）有抢救医嘱，无相应抢救记录。 （2）未按有关规定在书写好的病程记录 后面签名，或电脑打印病程记录无 记录后面医师签名，或电脑打印病 程记录无记录医师亲笔签名，在打 印医嘱单里，执行医嘱栏是打印者 姓名，而不是执行护士的亲笔签 名。,60,（3）有的医院做了介人治疗、有创检查 ，病历里没有患者及家属签名的知 情同意书。 （4）描述不准确：出现错字、别字、漏 字、笔误、标点符号不规范，字迹 潦草无法辨认等，关键字的错误导 致所要表达的内容完全相佐，如 “左”写成“右”等。,61,2、法律与病历书写的关系