药 店 医 疗 保 险 管 理 制 度 *药店,1,药房医疗保险制度目录 药房医疗保险制度目录.1 一、定点药店医疗保险管理制度 .2 二、药学服务管理制度.5 三、医保退费管理制度.7 五、药品质量管理制度.10 六、储存药品盘点管理制度.12 七、医保处方管理制度.14 八、药品价格管理制度.15 九、财务票据及费用结算管理制度 .16 十、医保刷卡操作管理制度.19 十一、质量信息及计算机管理制度 .21,2,3,一、定点药店医疗保险管理制度,1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵 守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作 岗位相关人员职责制度。 2、适用范围：适用于本企业医保定点业务 3、职责：药店医保岗位相关人员 4、内容： 4. 1.医保领导小组的职责： 4. 1. 1.建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管 理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务 管理制度和医保业务质量考核体系。 4.1.2.制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度禾财 务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目建全、清楚， 有专人负责医保药品的维护和管理。 4. 2.质量负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。 4. 3. 药店店长为本门店医保责任人职责： 负责对本门店的药品安全、配药行 为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。 4. 3. 1 认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与区 社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应 权利 和服务。 4. 3. 2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药； 严格 执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。 4.3.3. 严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医 师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药药师审核后签字 确 认方可配药禾销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。,4,4. 3. 4.企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适 合用法的小包装药品，同时提供 24 小时配药销售服务。 4. 3. 5.收费员持证上岗，规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证 医保费用结算及时准确。 4. 3. 6.本企业定点药店遵守道德， 不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣 传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。 4. 3. 7.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按 医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。 4. 3. 8.加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励 办法和监督电话，公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学 服务工作。,5,二、药学服务管理制度,1、目的：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。 2、适用范围：适用于企业医保零售门店 3、职责：医保定点门店岗位相关人员 4、内容： 4. 1.门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人 员为出发点。 4. 2. 门店按规定设置夜间售药窗口并有服务电话，提供 24 小时售药服务。 4. 3.门店在显著悬挂医保定点零售药店标牌。 4. 4.营业员在岗时穿着整洁，统一着装，佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗 位等内容的服务卡上岗。微笑迎客、站立服务。 4. 5.营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。 4.6.营业时间内设置用药咨询台，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指 导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。 4. 7.门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”“和乙类”的标识，方便参保人员 购药。 4. 8.店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。 4. 9.销售药品时应向顾客提供销售凭证，内定应该包括药品名称、生产厂商、 数量、价格、规格等。 4. 10.发药时核对姓名、药名、数量、讲请用法用量。 4.11.参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作， 推荐使用同效低价药品。 4. 12.建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性 别、配药明细、自付比例、联系方式等。 4. 13.要讲究职业道德，介绍药品应该对症下药，实事求是，不得以夸大、欺 骗手段强买强卖，药品销售过程中，营业员应该如实介绍药品的性能、用途、用,6,法用量、禁忌症和注意事项等。不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费 者的利益。 4. 14.加强医疗保险政策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺，正确 及时处理医保购药人员的投诉。 4. 15.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣。过期、失效药品，严格按照 医保规定操作，杜绝不规范的配药行为。 4. 16.需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。,7,三、医保退费管理制度,1、目的：重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本企业医保定点药店收入流失， 使本店经营活动合法、有序、规范地运行。2、适用范围：适用于本企业医保定点药 店 3、职责：医保定点门店岗位相关人员 4、内容： 4. 1.及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他 人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员 退款行为。 4. 2.一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照药 品质量管理制度中（药品退货管理制度）执行； 4. 2. 1 凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止 利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。 4. 3 如需有退费的实行店长负责制，层层把关，签字确认，并把退费相关凭证和记 录保存备查。 4. 4.加强收费员的职业道德教育和法制宣传， 细化和强化收费员的工作责任。 4. 5.企业优化管理，相互监督、相互制约、相互联系、相互沟通，保证企业内部 常态化管理。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费审核。 4. 6.优化退费程序和流程，方便顾客退费，对各项退费的票据要有退费理由，质 量负责人和店长要签字确认；收费员应做好退费工作。 4. 7.加强票据管理，票据是反映本企业医保定点药店收入最真实的凭据，堵塞财 务漏洞，不断提高财务管理职能；财务负责人对票据进行保管、领用、核销、遗失 处理、稽查、归档管理，票据负责人应审查票据的合理性。 4. 8.本企业总经理禾质量负责人应定期或不定期对各种票据抽查。,8,四、药师责任管理制度,1、目的：规范本企业驻店药师对医保的操作，发挥药师的作用，推进药学服务，指导合 理用药。 2、适用范围：适用于医保定点门店药学服务人员 3、职责：驻店执业药师或药师 4、内容： 4. 1.执业药师或药师资质证明必须悬挂在营业场所的显著位置。 4. 2.执业药师或药师在岗上班时应佩戴标明有：姓名、岗位、执业资格、职称等内容 的胸卡。 4. 3.执业药师或药师要了解药品质量管理，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。 4. 4.处方的审核： 4. 4. 1 审核处方时严格按照四查十对：“四查”分别为查处方、查药品、查配伍禁 忌、查用药合理：“十对” 是在查处方的时候要对性别、年龄；查药品的时候要对药 名、规格、数量以及标签全不全；查配伍禁忌的时候要对药品的性状以及用法用 量；查用药合理性的时候要对临床诊断。 4. 4. 2.审核处方的时限性， 对过期的处方要说明情况和解释。 4. 4. 3.对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改和重新签字后方可调 配。 4. 4. 4.向参保人员提供处方药品外配服务时，药师应当做好对处方审核、用药指导和 药事咨询服务等工作，对审核不规范的处方应该拒绝调配。 4. 4. 5.处方应当收集、保存，对不能收集的原始处方要做好登记记录或拍照保存 到药品超过有效 2 年。对特殊药品处方的保存是超过有效 3 年。 4. 5.非处方药的销售： 4.5.1.向参保人员提供非处方的药品自购服务时，药师应当对参保人员购买和使用医保 非处方药品进行用药指导。,9,4. 5. 2.对参保人员购买非处方的药品要合理指导和提供药学服务。 4.5.3. 对参保人员购买非处方药不属于医保范畴的要解释清楚，严禁介绍保健食品类、非 药品类商品给参保人员消费。 4. 6.遵守执业药师或药师职业道德，规范管理和经营。,110,五、药品质量管理制度,1、目的：为加强药品购进、保存、销售质量管理，确保合法经营，保证药品质量 安全制定本制度 2、适应范围：适用于本企业医保定点门店 3、职责：门店各岗位人员 4、内容： 4.1.门店按照浙江省基本医疗保障办法萧山市基本医疗保障条例等相关规 定，配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药要 求。 4. 2.药品的采购：门店所经营药品品种采购由国家、省（自治区）、市、县（区） 食品药品监督管理局批准的药品批发企业进行业务往来；按照药品管理法药 品流通管理条例药品经营质量管理规范等相关规定对供货企业择优采购，由 批发企业配送上门。 4. 2. 1. 按照企业 GSP质量管理体系文件要求对供货企业做好首营审批禾首 营药品品种的审批，并做好记录保存。 4.3.药品的收货： 对医保药品品种的收货应当： 核对随货同行单（ 票） 与采购订单的 一致性，随货同行单（票）核对药品实物；随货同行单（票）中记载的药品的通用名 称、剂型、规格、批号、数量、生产厂商等内容，与药品实物不符的，应当拒收。 4. 4.药品的验收：对医保药品品种的验收应当：药品质量验收包括检查药品内 外包装、标签、说明书、标识及所附合格证的检查；对有法定药品检验机构封签的 应检查封签的完好程度。破损、污染、渗液、封条损坏等包装异常以及零货、拼箱 的，应当开箱检查至最小包装；销售退回药品必须核实确为本企业销售的药品方可 验收入库。 4. 4. 1.验收合格的药品应当及时入库或者上架陈列。 4. 4. 2.验收合格的药品品种应当及时完成电脑入库操作，做好