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,头孢哌酮钠/舒巴坦钠静脉注射致严重 凝血功能障碍病例1例,病历摘要,患者女性,76岁,因持续性胸闷、心慌1个月,加重伴恶心呕吐1天入院。 患者近一个月持续性胸闷、心慌、气短,食欲减退、进食极少,小便量 少,色黄,大便干结 既往史 患冠心病、高血压(血压最高180/100mmHg)及高脂血症;有胆 囊摘除术史;青年期患肺结核,无肝炎、外伤及数学史。2个月前于外院 行腹部B超示肝外胆管、主胰管增宽 体格检查 T:36.7 R:17次/分 BP:130/75mmHg 。神志清晰,精神差,全身皮 肤粘膜未见出血点;双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;心率99次/分,律 齐;腹肌稍紧张,中下腹及左腹有轻压痛,无反跳痛;双下肢无水肿,病历摘要,辅助检查,白细胞12。2109/L,血红蛋白96g/L,血小板142x109/L, 血肌酐(Scr)478umol/L,尿素氮(BUN)17.07mmol/L, 丙氨酸氨基转移酶8.4u/L, 血浆凝血酶原时间(PT)15.4s,凝血酶原活动度(PTA)82%, 国际标准化比值(INR)1.23,活化部分凝血活酶时间(APTT)36.4s, 凝血酶时间(TT)14.6s,纤维蛋白原(FIB)4.36g/L, 钾3.61mmol/L。 胸部CT示两侧肺气肿,肺间质病变感染,心外形增大。,病历摘要,入院诊断,间质性肺疾病合并肺部感染 冠心病 心功能不全,心功能IV级 高血压病3级极高危组 慢性肾功能不全(尿毒症期),病历摘要,诊疗经过,首日 予头孢哌酮钠/舒巴坦钠(1.5g tid)、生脉40ml/d、 丹参酮IIA磺酸钠60mg/d和单硝酸异山梨酯10mg/d静滴。 4日 复查血常规及凝血功能,PT延长至58.4s,PTA 13%, INR 3.83,APTT38.5s。tt5.5s,FIB5.75g/L, D-二聚体 0.58mg/L。 5日 停用丹参酮IIA磺酸钠,其他治疗不变 7日 患者凝血功能出现严重异常,PT105.8s,PTA5.8%, INR7.02,APTT49.7s,血小板123x109/L,Scr340umol/L, 无明显出血倾向,病历摘要,诊疗经过,12日 血液科会诊,考虑凝血功能障碍可能与头孢哌酮钠/舒巴坦钠 有关,立即停药,改为美罗培南(0.75g,tid)静滴。当晚患 者出现全程肉眼血尿,颏部见约2x3cm瘀斑1处,余处皮肤未 见瘀斑及出血点 13日 患者凝血功能障碍加重,晨起呕吐鲜血1次,仍有全程肉眼血 尿,全身皮肤粘膜未见新出血点。PT未测出,APTT99.4s, TT、FIB、DD基本同前,血小板101x109/L。立即输注新鲜 冰冻血浆400ml,予维生素K1(10mg,bid)肌注,卡络磺钠 (20mg,qd)静滴 14日 患者无肉眼血尿,咯少量血丝,继续输新鲜冰冻血浆200ml 并肌注维生素K1.,病历摘要,诊疗经过,15日 患者血尿、咯血症状消失,颏部卡键陈旧瘀斑,处皮肤未见 瘀斑及出血点。复查:PT 11.00s,PTA123.3%,INR 1.048, APTT30.10s,FIB 4.31g/L,DD 0.80mg/L,Scr 359umol/L, BUN 21.1mmol/L 停用生脉和单硝酸异山梨酯。因患者仍时有恶心、呕吐,不能进 食,予肠外营养支持,继续用美罗培南抗感染至第18天 25日 患者复查凝血功能无异常,出院,讨论,本患者因肺部感染和冠心病住院期间应用头孢哌 酮钠/舒巴坦钠、生脉、丹参酮IIA磺酸钠和单硝酸 异山梨酯静滴 入院时凝血功能正常,治疗3天后出现凝血功能 障碍,期间尿毒症未有进展,可排除原发病对凝 血功能的影响,讨论,在停用丹参酮IIA磺酸钠而其他治疗未变后,患者凝血 功能障碍进行性加重 第12天停用头孢哌酮纳/舒巴坦钠,患者出现血尿、呕血, 予输注新鲜冰冻血浆、维生素K1、促凝血药卡络磺钠治疗 后,患者凝血功能迅速改善 2天后血尿、咯血症状消失,故推测其凝血功能严重异常 与应用头孢哌酮纳/舒巴坦钠相关,讨论,头孢哌酮在体内几乎不代谢,40%以上自胆管经肠道排出, 可抑制肠道正常菌群,抑制维生素K的肠道合成,导致维 生素K依赖性地凝血酶原症,从而引起凝血功能障碍, 表现为PT、APTT延长及出血倾向 头孢哌酮的第3位侧链上有N-甲硫四唑基团,可直接抑 制肝脏微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶,导致维生 素K依赖性凝血因子缺乏。凝血因子II、VII、IX、X是维 生素K依赖性凝血因子,发挥凝血作用需激活维生素K, 在维生素K缺乏时,上述凝血因子不能羧化,从而失去 凝血活性,讨论,本患者入院时即有慢性肾功能不全(尿毒症期), Scr478umol/L。肾功能减退使药物的半衰期延长, 加重维生素K缺乏 提示临床上在使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠时应注意 患者的基础病变,尤其是对于老年及肾功能不全患者, 在给药时应密切监测PT、APTT等凝血指标,必要时 合用维生素K1及微生态调节剂,以预防肠道菌群失调 和消化道出血。,谢 谢,
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