宽QRS心动过速的鉴别诊断,心内科 李峰,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速： （wide QRS wave tachycardia） 是指QRS时间0.12s，频率100次/min的心动过速,宽QRS波心动过速的分类,室性心动过速 80% 室上性心动过速 20%,伴室内差异性传导,伴束支传导阻滞,伴预激旁路前传,SVT AT AFL Afib 旁路前传型AVRT,宽QRS心动过速的机制,正常传导 SVT伴差传或束支阻滞 SVT经旁路前传 室速,宽QRS波心动过速的机制,室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速 RVOT-VT ILVT,宽QRS波心动过速的机制,2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation),正常心室除极顺序,正常心室除极 室间隔中部左右心室游离壁左室基底部与右室肺动脉圆锥部 心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,QRS相对较窄 间隔起源 心脏传导系统参与 QRS更宽 非间隔部起源 更多心肌细胞间传导,支持室上速的临床线索,（1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人 （2）临床表现良好、血流动力学影响小者 （3）室率多偏快200次/min （4）听诊心音常是恒定的 （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者,支持室速的临床线索,（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速 （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者 （3）室率相对缓慢，多200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者,病史的价值,作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用 ） 病史愈长（3yrs） SVT可能性愈大,Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912,体检的重点,寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导,宽QRS在体表ECG的初步定位原则,V1导联定左右 II、III、aVF导联定前后,支持室上速的ECG特征,宽QRS波前后有相关P波 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断 伴随束支阻滞图形 刺激迷走神经,支持室速的ECG特征,房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致,ECG的一般性分析,重点是寻找室房分离（VT时占6075） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联,房室分离,室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2：1传导VT,VT时的心室夺获和室性融和波,室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,心室夺获,窦性心律的心电图,心动过速的心电图,心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析,正常心电轴 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,返回,胸前导联同向性的价值,旁路的插入部位？,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,V1的“标准”形态,RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前 LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左,LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,LBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.16s b.V 1 导联R波30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208,宽QRS心动过速鉴别,RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,RBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.14s; b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及V 6 R/S1。,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1特征性V6VT,宽QRS心动过速鉴别,Vereckei四步法则,aVR导联为基础的新流程图机制,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同 正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波QS型 室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波 室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或ViVt1,aVR导联为基础的新流程图机制,室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析 如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。 由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几种情况： 起始部q波或r波的增宽； QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ViVtl,AVR法则,VT,VT,VT,VT,AVR法则,宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型,vi/vt测量方法,aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对值总和用作vi 和vt值 aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点 QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt 1，诊断为SVT。,AVR法则局限性,宽QRS 心动过速的心室率快, 有时QRS 波的始点与终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误 该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等 侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或Vt 值, 从而影响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗, 使其Vi 值减小, 而Vt 值无改变而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt 减小, 也可将室速误诊为室上速,如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge） Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT的流程 前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者 1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部） 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT 预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快 （220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,Antunes三步法鉴别VT与SVT伴旁路前传,房颤伴旁路前传,特发性室速的特殊心电图表现,约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT,起源于右室流出道的VT,起源于左室流出道的特发性VT,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.110.14s之间 ！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种组合差传机率少,起源于左室间隔面的特发性VT,1:1关系,谢谢,