1,麻醉安全与管理,北京大学人民医院 麻醉科 杨拔贤,2,人民医院科教楼,卫生部大楼,3,新病房楼,4,5,6,SQ006 air crash,7,提纲,重要性 医疗错误的类型 相关因素 预防措施： 麻醉常规，麻醉前及典型病例讨论，设备检查和管理制度，主治医值班制，转运病人制度，意外事件处置和登记制度。,8,Making for a Safer Hospital Anesthesiology: A Prime Contributor to Patient Safety,David A. Paulus, M.D., M.S. Professor, Department of Anesthesiology University of Florida College of Medicine,9,医院安全,美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)报告： %的住院病人发生了不良事件 其中6-10%的医疗错误导致患者死亡 美国有50,000-98,000患者因医疗错误致死 美国的人口： 293,000,000 中国的人口：1,295,000,000 To Err is Human 2000 (.edu/readingroom) N Engl J Med 1991;324:370-376.,10,Anesthesiology Tradition of Safety,Snow wrote of safe use of chloroformin 1847 First anesthesia records Late 1800s Based on a bet, who gives the safest anesthetic?,11,IOM建议,领导关系和知识 负责患者安全的国家中心机构 以患者安全为工作目标 为最终达到目标对工作进展进行追踪调查 每年发布关于患者安全的报告 开展相关研究以便更好地理解和预防医疗错误的发生,12,IOM建议,建立全国性的对于重大致死或严重致伤之医疗不良事件的强制性意外事件通报系统 建立在政府报告的基础之上 自主性通报 同行专家组评价 患者的安全 质量的改进,13,IOM建议,为安全工作制定实施标准并设立预计目标 着重于有组织的患者安全计划 奖励医疗卫生机构使其不断提高患者的安全 为医疗卫生专业人员制定工作标准 周期性的重新考核及重新颁发执照 专业的团体和组织应当重视患者的安全问题,14,麻醉死亡率,1980s：210 000 2002s：1200 000300 000 原因： 改善监测技术 制定操作技术指南 采取系统化方法以减少医源性错误 Committee on Quality of Health Care in America IOM: To Err Is Human:Building a Safer Health System. Edited by Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Washington, National Academy Press, 1999; p 241,15,麻醉死亡率是否降低？,16,David C. Warltier, M.D., Ph.D.,： Anesthesia Safety: Model or Myth?A Review of the Published Literature and Analysis of Current Original Data Anesthesiology 2002; 97:160917,17,19551999年间，21篇记录完整的论文,围术期总死亡率：手术后24h内死亡者 麻醉相关死亡率：术后24h内死亡，与麻醉人为错误有联系者 麻醉死亡率：术后24h内死亡，由麻醉人为错误单独承担责任者 可预防的麻醉死亡率：可通过其他方法或技术来预防的死亡者,18,19,麻醉相关死亡率(19551992),20,麻醉相关死亡率(原始数据),21,围术期死亡率(ASA15)： 1：500左右 麻醉相关死亡率(由专家委员会确定)： 1：13,000左右 认为麻醉学科已成为安全学科仍为时过早。,22,麻醉相关死亡率与ASA分级,23,24,25,系统错误的类型,26,人为错误的类型,27,引起麻醉死亡率的原因？,28,M. Sesmu Arbous, M.D., Ph.D., Anneke E. E. Meursing, M.D. et al： Impact of Anesthesia Management Characteristics on Severe Morbidity and Mortality. Anesthesiology 2005; 102:25768,29,麻醉安全已有明显改善，20世纪8090年代麻醉死亡率约为0.0510 影响因素包括：麻醉药、麻醉方法和技术、麻醉管理等 麻醉管理： 医院管理：医疗机构的设立(RR、ICU)，医护人员的配置，素质教育等。 科室管理：人员安排合理、技术培训、指南、术中和术后的监测标准、制度、医疗协议等。,30,研究目的,麻醉处理方式是否会影响围术期的死亡率 术后24h内的严重发病率和死亡率与麻醉处理相关的危险因素 预防方法,31,研究对象与方法,定义：麻醉手术后24h内发生昏迷而未醒和死亡者。 方法：问卷调查 1995.1.1.1996.12.31.：64所荷兰各级医院共869,483例术后病人。 昏迷和死亡者(研究组)811例 相应病历(对照组)883例,32,术前因素 病人相关因素：年龄、性别、ASA分级； 麻醉管理相关因素：麻醉前病情评估、麻醉前用药、麻醉设备的检查和准备 术前与术中外科因素：病情，择期、非择期或急诊，手术类型，手术时间段、持续时间 术中与术后麻醉管理因素：麻醉方法与药物，麻醉诱导、维持方法，监测方法，是否发生紧急事件，设备的检查和准备，在场职员(1：1或2：1系统)，病人去向，镇痛药,33,结果,研究组： 807例，对照组：883例 死亡769例，95 昏迷42例， 5 总死亡率：7698694838.8万 总昏迷率：428694830.5万,34,相关因素分析,麻醉管理相关因素： 设备按程序检查者，与无检查或部分检查相比，可显著降低死亡率，优势比为0.64(0.43-0.95)。 有设备检查文件记录者，与无记录者相比，可显著降低死亡率，优势比为0.61(0.40-0.92)。,35,手术期间相关因素,麻醉医师全程在场与间接指导(电话、呼机、步话机等)相比，明显降低危险性。优势比为0.46(0.31-0.66)。 无变换麻醉医师与更换者相比，明显降低危险性。优势比为0.44(0.20-0.99)。 麻醉护士全程在场与部分分时间在场比，明显降低危险性。优势比为0.41(0.24-0.70)。 发生紧急事件时，二人在场与单人比，明显降低危险性。优势比为0.69(0.47-0.99)。 麻醉结束拮抗肌松药与不拮抗者比，明显降低危险性。优势比为0.236(0.102-0.548)。 麻醉结束拮抗肌松药和镇痛药，与不拮抗者比，明显降低危险性。优势比为0.22(0.158-0.301)。,36,术后相关因素,术后以麻醉性镇痛药、局麻药或二者结合行术后镇痛，与无镇痛措施相比，明显降低危险性。优势比分别为: 0.165(0.11-0.25) 0.06(0.01-0.40) 0.324(0.14-0.75) 给药途径，硬膜外或肌注，与静脉注射相比，明显降低危险性。优势比分别为: 0.131(0.076-0.226) 0.077(0.054-0.111),37,38,39,40,41,结论,围术期的发病率和死亡率仍然是个非常严重的问题。目前人们对于麻醉管理的作用还认识不足，应该给以足够重视。因为，麻醉管理在许多方面对围术期意外事件的发生不仅是潜在的预防措施，而且将继续起到重要作用。,42,Warner在述评中指出,我们为了患者的安全已经做了许多努力,但仍要考虑: 是否单人工作?当遇到困难气道、心脏问题时，你是否毫不迟疑地请同事帮忙？ 你是否认为自己很有经验，可不必按程序检查麻醉机或麻醉设备？ 当你是麻醉队伍的一员时，在病人，特别是老年患者，苏醒拔管时，你是否在场？ 你是否应用肌松监测仪来判断肌松残余作用？是否应用拮抗药？,43,因为，麻醉管理程序对围术期的预后(死亡率)有重大影响。常规按程序检查麻醉设备，麻醉医师现场工作，使用full-time的麻醉队伍，在紧急情况时应有二人在场，麻醉后拮抗肌松药等，都可显著降低术后24h的死亡率。,44,加强对循环和呼吸的监测可明显降低麻醉死亡率,45,间隔时间与再梗塞率(%),资料来源 0-3月 4-6月 6月 平均 死亡率Tarhan(1972) 37 16 4-5 6.6 54 Steen(1978) 27 11 4.1 6.1 69 Rao(1983): 1973-1976 36 26 5 7.7 57 1977-1982 5.8 2.3 1.5 1.9 36 Shah(1990) 4.3 0 5.7 4.7 23,46,主要原因,预后的改变与有创血流动力学监测技术的应用和对并发症的及时处理有关。 大多数病人在围手术期都监测了直接动脉压和放置Swan-Ganz导管监测血流动力学参数； 在术中动脉压和心率的改变不超过术前的20%； 围术期发生的心律失常都得到积极有效的治疗； 在733例病人中有596例于术后在ICU24-36hr。,47,Rao等提示,术前将病人的病理生理状态纠正到最佳程度; 围术期进行严密(有创性)监测; 积极有效治疗任何血流动力学的异常; 可将心脏并发症和死亡率降低到最低程度。,48,呼吸监测可降低围术期死亡率,19691978年与19791988年比较 样本量：241934例，大教学医院 结果：2.110000，1.010000 总发生率降低了50；可预防的因呼吸原因引起的发生率从0.810000降低到0.110000；其他可预防的非呼吸原因或不可预防的发生率无明显改变。 结论：改善呼吸监测可有效降低围术期心脏骤停的发生率。 (Keenam RL:Dcreasing frequency of anesthetic cardic arrests. J Cli Anesth 1991; 3:354),49,Keenan RL, Boyan CP: Cardiac arrest due to anesthesia: A study of incidence and causes. JAMA 1985; 253:2373-7.,15年内共160,000例，发生27例心脏骤停，发生率为1.710,000 急诊手术的发生率大于择期手术；小儿手术的发生率大于成人手术 由于呼吸问题引起心脏骤停者约占50,50,Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claims analysis. ANESTHESIOLOGY 1990; 72:828,因呼吸原因引起的意外占总意外数的35 其中前三位的原因：通气不足占38，食道插管占18，困难插管占17，占总数的75。,51,较好的监护设备,Original standards for patient monitoring during anesthesia 麻醉过程中病人监护的最基本标准 Harvard Medical School JAMA 1989; 70: 572-577,52,人民医院麻醉科监测标准,阻滞麻醉：ECG、血压、SpO2 全身麻醉：ECG、血压、SpO2、ETCO2 一般危重病人：有创血压、尿量、CVP 危重病人+大手术：PAP、PCWP、CO 其他：血气分析、TEG、pHi、血浆渗透压、肌松监测、麻醉深度等,53,新加坡