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第十一章 医疗纠纷,掌握:医疗纠纷及医疗事故的概念和医疗事故的分类、分级。 熟悉:医疗事故发生的环节、原因;医疗事故的预防。 了解:医疗纠纷及医疗事故的鉴定程序。,一、医疗纠纷的概念 医疗纠纷(medical tangle):是指 医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医 疗后果及其原因认识不一致,患者要求追究责任或给以民事赔偿,而向卫生行政机关提请行政处理或法院提起诉讼而发生的纠纷。,二、医疗纠纷的特点,.患者确实或怀疑发生了不良的医疗后果,如死亡、残废、器官功能障碍,即患者的生命权或健康权受到或怀疑受到侵害。 2.不良医疗后果发生在患者诊疗过程中。 .患者就诊的场所可以是各类医疗机构,如 医院、卫生所、个体诊所等。 .医患双方不能协商解决,可向卫生行政部门或司法机关提起诉讼,三、医疗纠纷的类型,(一)按照发生医疗纠纷的原因分类 、医源性医疗纠纷 (iatrogenic medical tangle()医疗过失纠纷引起患者不良医疗后果 是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理。 ()医方其他原因引起的医疗纠纷 门诊,急诊管理不严,拒收危重病人,延误诊治,不负责任地转院,维修不及时。,、非医源性医疗纠纷 (noniatrogenic medical tangle) ()无医疗过失纠纷 紧急情况下,抢救患者采取措施造成不良后果; 由于病情异常或体质特殊而发生的医疗意外; 在现有医疗条件下,发生无发预料的不良后果; 无过错输血感染造成不良后果; 因不可抗力造成的不良后果等。 (2)患方原因引起的医疗纠纷,第二节 医疗事故(medical malpractice),一、概念是指医疗机构及其医务人员 在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规, 因过失造成患者人身损害的事故。,二、医疗事故的特点,.主体合法性:医疗事故涉及的是依法 取得执业许可或执业资格的合法行医的医疗机构 及其医务人员。 .行为的违法性:违反医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范。 .行为的损害性: .医疗过失与人身伤害之间存在因果关系。,三、医疗纠纷与医疗事故的区别,、医疗纠纷是患方怀疑有医疗过失而引起的纠 纷,医疗机构及其医务人员不一定有过失。 、医疗纠纷中涉及的医方除医疗机构及其医务 人员外,也可能为非法行医的个体诊所或个体医 生 、纠纷发生时,当患方只要求伤害赔偿,可向 卫生行政部门提请行政处理,也可向当地法院起诉。 、医疗纠纷时,不良后果已被认识,但对其发 生原因不一致发生纠纷。,四、按不良医疗后果的结局分类,、涉及死亡的医疗纠纷。 、涉及伤残的医疗纠纷。 、涉及器官组织功能障碍的医疗纠纷。 、其他医疗纠纷。,五、医疗事故的分级,(一)一级医疗事故:造成患者死亡、重 度残疾。 1、一级甲等医疗事故死亡 2、一级乙等医疗事故重要器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,生活完全不能自理。,五、医疗事故的分级,(二)二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官 组织损伤导致严重功能障碍的。 1、二级甲等医疗事故 器官缺失,其他器官不 能代偿。 2、二级乙等医疗事故存在器官缺失、严重缺 损、严重畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在 特殊医疗依赖。 3、二级丙等医疗事故 4、二级丁等医疗事故,五、医疗事故的分级,(三)三级医疗事故:造成患者轻度残 疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 、三级甲等医疗事故 、三级乙等医疗事故 、三级丙等医疗事故 、三级丁等医疗事故 、三级戊等医疗事故,五、医疗事故的分级,(四)四级医疗事故:造成患者明 显人身损害的其它后果的。 本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对 应伤残等级一至十等(二级分甲乙丙丁,三级分 甲乙丙丁戊)。,第三节 医疗事故发生的环节,(一)诊断过程 (二)治疗过程 1、手术治疗 外科、妇产科、麻醉、眼科、耳鼻喉、口腔颌面外科等。 2、非手术治疗 内科、儿科、精神科。 (三)护理过程,案例介绍1,某男孩,12岁。因右下腹疼痛和压痛,诊断为阑尾炎手术。术中见阑尾并无病变,按原计划切除阑尾。术后仍腹痛如前并加重,注射镇静剂后痛止片刻又加剧,冷汗,体温上升,血压下降,脉搏细速,150次/分。半小时后死亡。死后解剖见腹腔内弥漫肠内容物,回肠末端一小创口。医生忽视询问了其腹部外伤史而漏诊。,案例介绍2,某女,40岁。7年前曾剖腹产, 后常有腹胀和轻度肠梗阻表现。 再次剖腹产时见左上腹一肿块, 与周围粘连。切开见为一大小 30cm10cm的纱布垫,还带 有一小铁环。其面向肠腔的一 面有粪石形成。显然是7年前 剖腹手术时遗留。,第四节 常见医疗纠纷与医疗 事故发生的原因,一、医源性医疗纠纷发生的常见原因 (一)手术性医疗事故 1、术前准备不充分,片面注意手术,未祥尽询 问病史和周密检查;只注意局部,不注意全身。 2、未严格按照手术操作规程,手术方法不正确。 3、出血过多,导致失血性休克或死亡。 4、手术创口或体腔内遗留异物。 5、操作不慎而发生空气栓塞。 6、术后观察不周全,护理不佳。,常见医疗纠纷与医疗事故发生的原因,(二)麻醉性医疗事故 1、局部麻醉 常因用药量过大,浓度过高。 2、椎管内阻滞麻醉 因注入药量过大而发生高平面阻滞;操作中断针、折管;误注药物。,3、全身麻醉 (1)全麻用药量过大,造成不可逆性昏迷。 (2)全麻手术后患者未复苏,或复苏不完全,呕吐物吸入气管引起窒息死亡。 (3)使用麻醉机全麻技术操作中,误接插管,麻醉机活瓣失灵。 (4)吸入性全麻药物,灼伤患者眼睛、咽喉,上呼吸道。,常见医疗事故发生的原因,(三)输血输液引起的医疗事故 1、配错血型 2、输入被细菌污染的血液 3、加压输血,有发生空气栓塞的可能。 4、输入污染的血液 5、输液内加入致病人过敏的抗生素 6、如输液过快、过量可引起急性肺水肿。,常见医疗事故发生的原因,(四)用药不当的医疗事故 1、医生处方错误 2、护士执行医嘱发生错误 3、药物过量错误 (五)药物过敏引起的医疗事故,(六)消毒不严格造成的医疗事故 (七)针刺不当造成的医疗事故 (八)妇产科中出现的医疗事故 (九)医院管理问题所致医疗事故 (十)其他原因所致医疗事故,如门诊急诊管理不严,拒收危重病人,延误诊治;对复杂的病例,两个或多个科室互相不负责任的推诿,致使危重病人得不到及时抢救;医院后勤不能保障医疗需要,致使医疗仪器设备管理不善,维修不及时,出现电器漏电(例如内窥镜漏电致病人发生电击死),氧气供应不上,房屋维修不良致使管道漏水、漏气而影响正常的医疗工作,发生医疗事故,小肠扭转、坏死及出血 因误诊、误治致患儿死于急性循环衰竭,脾切除手术时因脾蒂血管结扎处松脱致急性失血性休克死亡 尸检见手术切除脾区大量血液聚集,1200ml血液及100-880g凝血块,胆囊切除手术时误将肝总管结扎致肝细胞内广泛淤胆 (HE200) 图示肝细胞内染成棕黄色的胆汁,最后死于肝肾综合征,助产失误导致子宫破裂出血 图示尸检时所见死者盆腔内大量积血,约1200ml,子宫壁破裂长18cm,气管插管致气管上端撕裂出血(箭头指处),图示气管及支气管内大量凝血块,两肺也见暗红色的血液吸入斑,最后因窒息死亡,羊水栓塞,二、非医源性医疗纠纷发生的原因,(一)疾病的自然转归 (二)无法避免的并发症 (三)医疗意外 1.麻醉意外 2.宫颈扩张 3.胸腹腔穿刺 (四)患方原因,三、医疗纠纷与医疗事故发生的特点,(一)医疗单位的特点 实际工作中以中小医疗机构,尤其是个体诊所最为多见。患方怀疑不良医疗后果是由于医务人员的技术水平低、经验少和设备差等。 (二)患方的特点 患者年龄以20-49岁和1岁以内为两个高峰,分别占50.63%和21.07%;文化水平和经济收入不是影响医疗纠纷发生的重要因素。 (三)所涉及的纠纷类型 非医疗过失纠纷占67.54%,多于医疗过失纠纷。,第四节 医疗事故预防,一、医疗纠纷的危害性 1、对医疗单位的危害 2、对社会的危害 3、对患者及其家属的危害 二、医疗纠纷的预防 1、不断加强医德修养,积极主动抢救危重病人。 2、坚守工作岗位。 3、疑难问题,要时请示上级医生,不能自作主张。 4、遵守手术操作规程。,第五节 医疗事故的鉴定,法医学鉴定解决下列问题: 1、原告所申诉的事件,是否属医疗工作 中发生的错误。 2、判定医疗事故等级。 3、分析医疗事故的性质。 4、确定事故的主要原因。,资料收集和调查,1、及时收集全部有关的病历护理记录 、认真听取医患双方有关人员的陈述 其中重点应了解死者的既往病史、本次发病情况、病情突变时的主要表现、临终前的表现及有关救治过程等,(一)案情调查,1)手术适应症; 2)有无手术和麻醉禁忌证; 3)术前准备是否充分; 4)麻醉前用药情况; 5)麻醉方式和麻醉选择指征;,6)麻醉剂规格、使用方法、用量、使用时间等; 7)手术中发生危险如何抢救; 8)手术后治疗是否正确等。 (二)检查患者 (三)尸体解剖 (四)药物化验 (五)分析说明,尸体检验时的注意事项,、一般应由有丰富法医病理学尸检工作经验的法医承担 、必要是请有关临床专家 、尸检前注意对有关资料的收集和阅读,以便明了纠纷关键所在及尸检重点。 、强调系统解剖、重点疑难部位详细解剖 、注意照相或摄像,医疗纠纷尸检其它注意事项,双方派代表到场; 尸检前病史询问 双方对尸检的要求及目的 调阅及熟悉病历 尸检方案的设计:气胸、空气及肺动脉栓塞 检材及血、尿、胆汁、胃内容物、玻璃体液、指甲、头发、肌肉、周围神经及脊髓等提取 有条件者,请其它医院的专科医生到场指导,(六)鉴定结论,1、伤残原因及其程度。 2、死亡原因。 3、医务人员有无过失,属于何种性质过失。,4、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。 5、医疗过失行为在医疗事故后果中的责任程度。 6、医疗事故等级。,第六节 医疗损害,一、医疗损害的概念 医疗损害(medical damage)是指诊疗护理过程中的医疗过错(故意或过失)行为对患者所产生的不利的事实。医疗损害一般直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形。,二、医疗损害侵权责任,侵权责任法第七章 医疗损害责任: 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得书面同意。,第七节 医疗相关的犯罪,一、医疗事故罪 中华人民共和国刑法第三百三十五条规定:“医务人员由于严重不负任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人健康的,处3年以下有期徒刑或者拘役。”,严重不负责任的主要表现,1.擅离职守的; 2.无正当理由拒绝对危及就诊病人实行必要的医疗救治的; 3.未经批准擅自开展实验医疗的; 4.严重违反查对、复核制度的; 5.使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的; 6.严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的; 7.其他严重不负责任的情形。,二、非法行医罪,中华人民共和国刑法第三百三十六条规定:“未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的,处三年以下尤其有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。,
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