急性心肌梗死及PCI的术前术后护理, ,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,主动脉,右冠状动脉,心脏和冠状动脉,病情介绍,患者，36床，王补鸟，男性，73岁，以“反复胸痛7天，伴晕厥1次”入院。缘于入院前7天，患者步行时出现胸痛，位于胸骨后中上段，伴少许出汗，无放射它处，疼痛持续约1小时自行缓解，未诊治。7天来胸痛又发2次，性质同前，持续时间约半小时。入院前10余小时在劳动时突发胸闷，继之晕倒在地，颜面部着地，约20分钟后醒来，感左腕部疼痛，.查体：BP107/73mmHg，神清，双肺未闻及干湿性罗音。心率68次/分，心律齐，无杂音。腹软，双下肢无浮肿，给予内科重症监护、低脂低盐饮食;查三大常规、生化全套、血凝四项、肌钙蛋白及BNP;心电图;治疗上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，倍他乐克减轻心脏负荷等治疗;密切观察病情变化。心电图示急性下壁广泛前壁心肌梗死 完全性右束支传导阻滞，高敏肌钙蛋白8.977ng/ml。颅脑胸腹部CT：多发腔隙性梗塞。 术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 ，急性前间壁心肌梗死 ，心功能I级。 手术指征：患者老年男性，表现为突发胸痛7天。有吸烟、老龄等危险因素。入院查TNI升高，心电图示：急性前间壁心肌梗死。故目前急性前间壁心肌梗死基本明确。有行冠脉造影指征，相关术前检查未见明显手术禁忌。 手术名称：冠状动脉造影术+必要时行冠状动脉内支架置入术。 麻醉方式：局麻。 术后第1天，患者诉无胸闷、心悸等不适，查体：体温：36.8 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分 血压：123/65mmHg，神志清楚，无皮疹、出血点、瘀斑。呼吸平稳，双肺未闻及湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。右桡动脉穿刺处包扎良好，无渗血、渗液，右手血运好。术后一般状况良好。治疗上予阿司匹林氯吡格雷抗血小板，立普妥强化降脂稳定斑块，倍他乐克减轻心肌氧耗等处理。迁出CCU病房，改二级护理，续观病情变化。, ,护理诊断/问题,疼痛 ：与胸痛心肌缺血坏死有关。 有出血的危险 ：与使用抗凝剂、各类置管有关。 焦虑 ：剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后有关。 知识缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相关知识。 睡眠形态紊乱：与术前心里变化及术后预后有关。 潜在并发症：出血、低血压、心肌梗死 。,指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,心肌梗死的定义,急性心肌梗死的发病原因,1、脱水、休克、严重心律、外科手术、出血失常，致冠状动脉灌流量锐减、心排血量降低。 2、血压剧升、情绪过分激动、重体力活动致儿茶酚胺分泌增多、左心室负荷明显加重；心肌需氧、需血量增加，冠状动脉供血明显不足。 3、管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块下或内发生血管持续痉挛或出血，使冠状动脉完全闭塞。,心肌梗死的诱因,1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 7.其他原因导致心排血量骤降 休克、出血、外科手术或严重的心律失常等，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,疼痛（最早） 心律失常 低血压和休克 全身症状（发热、心动过速、白细胞增高和 血沉增快等） 胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛） 心力衰竭,症状,心肌梗死的临床表现,一旦发现，立即就医,心肌梗死的治疗方法,1.一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林 2.镇静止痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 3.再灌注治疗，缩小梗死面积：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。 （1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI） （2）溶栓疗法 （3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。 包括（PTCA、经皮冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术。）,PCI？, ,撤出球囊，支架留于病变,稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人,有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血供应中到大面积存活心肌的病人,介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人,1,2,3,PCI适应证,急性心肌梗死,主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人,不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定,4,5,6,PCI的适应证, ,右上肢经桡动脉冠脉手术中情况, ,急性前壁心肌梗死病人经桡动脉急诊冠脉造影示：左前降支完全闭塞，血流中断（箭头处）。,复查冠脉造影示：左前降支冠脉闭塞处病变完全消失，血流通畅,术前护理,护 理,饮食（不需禁食）,心理（避免紧张）,检查（必要的检查）,药物（抗血小板聚集药物）,指导训练,皮肤准备,术前护理 1、指导患者术前饮食以易消化、清淡为宜。尽管PCI术不需要全身麻醉，患者术中清醒，但仍建议术前禁食、禁水4-6小时（可以服用药物）。这一点对于极度虚弱的患者和卒中后患者尤为关键，可避免术中患者呕吐、误吸的发生。同时也避免过长的禁食禁水，造成机体内环境的紊乱，从而导致术中低血压、低血糖的发生。 2、心理护理向家属及患者介绍PCI必要性、安全性和注意事项，指导患者密切配合医生进行手术，如有不适及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增强对手术治疗的信心。 3、完成手术前常规检查，了解个脏器功能。指导术中配合：告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，立即通知医生。球囊扩张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置。 4、口服抗血小板聚集药物：遵医嘱口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。必要时术前晚口服镇静剂，保证充足的睡眠。术前建立静脉通路与左侧肢体。检查足背动脉搏动情况。 5、床上二便的训练，避免术后卧床休息时排便排尿的困难。排空膀胱，必要时给予留置导尿。 6、遵医嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部或前臂掌侧，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，取下活动性假牙、饰品、手表等物品。,卧床休息,心电监护（观察生命体征）,药物（抗凝治疗的护理）,护 理,负性效应的观察,术后护理,观察穿刺点情况,1、经股动脉脉经穿刺的患者保持平卧位，穿刺肢体伸直24小时。术后4-6小时协助医生拔除动脉鞘管，穿刺处以1公斤沙袋压迫6-8小时。注意观察病情，如有低血压或者心率减慢等应积极配合医生处理。 经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢（平卧时，术侧肢体抬高45-60度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上），每15-20分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。 2、持续心电监护24小时，严密观察心率、心律、血压、呼吸、ST-T段的改变，注意是否胸闷出现，及时发现心肌缺血及心肌梗死征兆。 3、观察穿刺处出血情况，评估双足背脉搏搏动情况及双下肢皮肤的颜色、温度变化。 4、抗生素预防感染，拔除鞘管后遵医嘱给予抗凝治疗和鼓励多饮水以促进造影剂排除。 5、24小时后拆除加压绷带，用纱布覆盖或液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。,术后负性效应的观察 腰酸、腹胀（活动另一侧肢体，帮助热敷，适当按摩腰背部） 尿潴留（术前训练床上排尿；做好心理疏导；导尿术） 低血压（监测血压） 造影剂反应（静脉或口服补液） 心肌梗死（观察病情） 6.穿刺血管损伤的并发症（采取正确压迫止血方法，监测动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉改变，肢体活动）,观 察,并发症,1局部血肿,2假性动脉瘤形成,3动静脉瘘形成,4血栓形成,5深静脉血栓形成,6前臂骨筋膜综合症,穿刺血管损伤的临床表现,1局部血肿 临床表现为血压下降 2假性动脉瘤形成 临床表现为局部疼痛，搏动性包块伴有震颤和血管杂音，可进行性增大压迫周围神经，感染甚至是瘤体破裂。 3动静脉瘘形成 临床表现 腹股沟穿刺部位疼痛、包块形成，听诊可闻及连续吹风样血管杂音甚至是震颤。动静脉瘘形成可有不断增大和破裂的危险，需要积极处理。 4血栓形成 临床表现肢体疼痛、苍白、脉搏减弱或消失、感觉异常和肢体瘫痪，即“5p征”。严重可造成肢体坏疽和截肢。 5深静脉血栓形成 临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或者红斑。深静脉血栓最大危害就是肺栓塞，可导致患者并发猝死。 6前臂骨筋膜综合症 临床表现前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、屈指加剧疼痛，早期脉搏可以存在。(可压迫止血或冷敷处理), ,做完支架了 是不是万事大吉了呢？,肯定不是,即使从第一次事件中幸存下来 冠脉支架植入术成功后 患者仍处于再发事件的高风险中,亚急性 支架内血栓,死亡、心梗,其它血栓事件(所有动脉床),急性 血栓,4周内发生率2 0.5%5.7%,24小时发生率1 0.6%,1年内发生率 15.8%2,长期预防,近期预防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.,支架手术相当于修路，把这条“路”修好了， 但能否“畅通”，关键还在于“养护”,如何养护好冠脉这条“路”？,二级预防 “ABCDE” A: 抗血小板聚集（波立维，噻氯匹定） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B: 预防心律失常，减轻心脏负荷等 控制好血压 C: 控制血脂水平 戒烟 D： 控制饮食 治疗糖尿病 E: 普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属 鼓励有计划的，适当的运动锻练,健康教育,一、药物 避免高危因素,降压药、降脂药、降糖药等 双重抗血小板治疗（阿司匹林+波立维）至少十二个月是减少复发风险的关键,健康教育,二、健康生活方式,健康生活方式 运动指导（以有氧运动、个体耐受为主） “七五三” 七：运动时每分钟心率170减年龄 五：每周运动5次 三：每日步行3公里，每次持续30分钟,健康教育,健康教育,健康生活方式 生活方面 充足睡眠，畅通二便四肢勤快，生活规律，休睡眠充足点,健康教育,健康生活方式 饮食方面 “一二三四五六七” 1杯奶，二两米，三份蛋白，四注意，五百克菜，六克盐，七杯开水,健康教育,健康生活方式 心理指导,心理平衡，常见笑脸，喜怒哀乐不能免，正确对待保平安，健身先健心，心宽体才轻，减肥、减压、不减好心情、房宽、地宽、不如心宽。,健康教育,常规随访：出院后2周、一个月、三个月、六个月、九个月、一年，以后至少每半年一次。 特殊情况随访：出现胸闷、胸痛、牙龈出血、呕血、黑便等不适时，立即复诊。 出现不适时，立即