泌尿系统损伤病人的护理,叙述肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的原因、病理、临床表现、诊治要点及护理评估，归纳其护理诊断，解释护理措施 说出各种导尿管的护理要点,病例：男性 51岁 工人 病史：骑跨伤后尿道流血2小时，不能够 排尿入院。 查体：p 84 次/分 BP 120/70 mmHg 急性病容 ,神志清,尿道见血迹，会阴部肿胀、青紫。,泌尿系统一般不宜损伤，大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之。 特点：出血、尿外渗 包括： 肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤,上尿路,下尿路,肾损伤（renal trauma) 解剖特点：多重保护；实质易碎,一、病因(etiology)： 1、开放性肾损伤:常伴胸、腹等脏器损伤，病情复杂而严重。 2、闭合性肾损伤 ：最多见，直接、间接暴力，外力撞击或挤压是肾最常见的原因。 医源性肾损伤：病理肾易损伤，医疗操作时。,二、病理：（pathology) 最常见闭合性肾损伤（图） （1）肾挫伤：局限于部分肾实质，瘀斑、包膜下血肿。包膜、肾盂完整。 症状轻，可自愈。多见。 （2）肾部分裂伤：实质部分裂伤伴包膜破裂；破入肾盂、肾盏破裂可明显血尿。不手术可自愈。 （3）肾全层裂伤：引起广泛肾周血肿、血尿、尿外渗。症状明显，后果严重，需手术。 （4）肾蒂损伤：少见，可突然休克死亡 晚期病理改变：尿囊肿，纤维化，A-V瘘，高血压。,三、*临床表现：与损伤程度有关,常不相同 1、休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或并其他脏器损 伤，因损伤、出血而致休克。 2、血尿：大多数有，与损伤程度不一致，轻微损 伤有血尿，而严重损伤有轻微血尿或无。 3、疼痛：血肿、软组织伤、腹膜刺激症状、肾绞痛 4、腰腹部肿块：血肿、尿外渗。有触痛和肌强直 5、发热：继发感染、肾周脓肿、腹膜炎。,四、辅助检查 1、 实验室 2、B超：损害程度、对肾；包膜下、肾周血肿及 尿外渗。 3、CT：首选，皮质裂伤、血肿及尿外渗范围。 4、排泄性尿路造影（IVU）：损伤范围和程度 5、A造影：可了解肾血管情况，已少用。 6、逆行肾盂造影：易感染，不宜用。,五、治疗：抢救生命，尽量保留肾。多数肾挫裂伤可保守，少数手术。 1、紧急处理：抗休克、输血、复苏、术前准备。 2、保守疗法：适于肾挫伤，轻度裂伤，无合并伤 （1）卧床：24周，病情稳定血尿消失可离床， 23月不宜体力劳动。 （2）观察：生命征、肿块、尿比重、Hb。 （3）补液、热量、维持水电、必要时输血。 （4）广普抗生素预防感染。 （5）其他：止痛、镇静、止血药。,3、手术疗法：适应症 （1）开放性肾损伤：手术探查，缝合及引流。 （2）闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 尽早经腹手术。 闭合性肾损伤有下列指征需手术治疗： a) 积极抗休克未好转，示有内出血。 b) 血尿渐加重、Hb、红细胞比容继续降低。 c) 腰、腹部肿块明显增大。 d) 疑有腹腔内脏损伤。,手术方式： 经腹切口，先探腹腔脏器， 再切开后腹膜处理肾脏。 修补、部分切、全切肾。 4、并发症的治疗： 尿囊肿、脓肿切开引流； 输尿管狭窄、肾积水成形或切除。 恶性高血压：修血管或切肾。,膀胱损伤,指外力作用时发生浆膜层、肌层、粘膜层破裂，引起膀胱腔完整性破裂、血尿外渗。多在充盈超出耻骨联合时损伤,一、*病因： 1、依据是否与体表相通分： （1）开放性损伤：尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 （2）闭合性损伤：撞击、骨折刺破、产程长。医源性损伤：镜检、电切、盆腔、疝、阴道手术。 2、按损伤程度分： （1）挫伤：伤及粘膜、肌层，膀胱壁未破，无尿外渗，可见血尿 （2）破裂：腹膜内型：腹膜破裂（顶部），与腹膜腔通 腹膜外型：腹膜完整，前壁或底部破裂 混合型,二、病理 1、挫伤：血尿 2、膀胱破裂： 1）腹膜外型：前壁破裂，骨盆骨折刺破膀胱 2）腹膜内型：顶部、后壁破入腹腔；自发性破裂。,三、*临床表现： （一）轻度挫伤：下腹疼痛，少量终末血尿 （二）全层破裂 1、休克:骨折剧痛、大出血、尿外渗、腹膜炎。 2、腹痛：尿外渗、血肿；腹膜内有移动浊音。 3、血尿和排尿困难：尿意，可少排尿或无尿。 4、尿瘘：漏尿、肛门、阴道漏尿。,四、辅助检查 1、实验室检查 2、导尿试验：灭菌生理盐水200毫升，出入量差异大 3、X线检查：膀胱造影：排尿后拍片。注气造影； 但可有假阴性。,五、治疗： 原则： 1、完全的尿流改道； 2、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流； 3、闭合膀胱壁缺损。 紧急处理：抗休克、止痛、预防感染。 保守治疗：症状轻、少量尿外渗：留置尿管7-10天 手术治疗：伴出血、尿外渗，病情重早手术：修补术。 并发症的处理：血肿,尿道损伤（urethral injuries) 阴茎部 前尿道 球部 膜部 后尿道 前列腺部 男性多见,一、病因与分类： （一）按是否与体表通分：开放性和闭合性（骑跨伤） （二）按损伤程度分： 1、 尿道挫伤：内层损伤，阴茎筋膜完整，仅水肿、出血，可自愈 2、尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，尿道周围血肿、尿外渗，愈合后尿道狭窄 3、尿道断裂：完全断裂后，断端退缩、分离、血肿，尿外渗明显，可尿潴留。,二、病理生理,1、尿道球部损伤：血、尿渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血，若处理不及时致广泛皮肤、皮下坏死、感染、脓毒症 2、骨盆骨折致尿道膜部断裂：大出血，前列腺、膀胱周围形成大血肿，尿沿前列腺尖外外渗致耻骨后间隙和膀胱周围。耻骨前列腺韧带撕裂，前列腺后上移位。,三、临床表现： （一）前尿道损伤 1、尿道流血：尿道外口滴血、血尿。 2、疼痛：受伤处疼痛，可放射到尿道口，排尿时加剧。 3、排尿困难：尿道挫裂时排尿困难，尿道完全断裂时尿潴留 4、局部血肿：骑跨伤可阴部、阴囊肿胀、瘀斑及血肿 5、尿外渗：尿道断裂后用力排尿时，尿液从裂口处渗入周围形成尿外渗。如开放性损伤，可从皮肤，肠道或阴道创口流出，最终形成瘘 6、无休克,（二）后尿道损伤： 1、出血:尿道口无流血或仅少量血液流出。 2、疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，压痛，随病情发展可出现腹胀、肠鸣音减弱。 3、排尿困难：上后不能排尿，发生急性尿潴留。 4、尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊出现尿外渗。 5、休克：骨盆骨折致尿道损伤时，常因合并大出血引起损伤、失血性休克,三、辅助检查 1、导尿： 插入顺利说明尿道完整、连续。注意无菌操作，插入留1周，不能反复插。 后尿道损伤伴骨盆骨折时一般不易导尿 2、X线检查：尿道造影可示部位程度，断裂可尿外渗。,四、治疗原则： （一）非手术 1.紧急处理：止血、抗休克、引流尿液 骨盆骨折者，平卧，勿随意搬动病人 2. 对症 (1)尿道挫伤及轻度裂伤：不处理，抗感染，留尿管1周 (2)尿道裂伤：留1周尿管，不能插入者修补或造瘘。 3.抗生素,（二）手术 1.前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂： 修补、吻合，留管23周。严重者造瘘，3个月后再修补。 2.尿外渗: 皮肤处多切口引流 3.骨盆骨折致后尿道损伤：抗休克后，耻上穿刺造瘘 不全裂伤者3周内可自愈 造影后无尿外渗及狭窄者，可拔管 若不能恢复排尿，则造瘘3个月后行二期尿道狭窄手术,（三）并发症处理：拔管后定期行尿道扩张术，以防并发症 晚期狭窄：腔内技术，切开，切除瘢痕或3个月后手术 尿道直肠瘘：36个月后行修补术 后尿道合并直肠损伤：立即修补,五、护理措施 （一）术前护理 1、体位：肾损伤绝对卧床24周，致病情稳定，血尿消失后可离床。骨盆骨折并膀胱、尿道损伤，平卧68周 2、维持组织有效灌注 3、疼痛护理,4、病情观察 （1）肾损伤：定时测BP、P、R、T ，观察腰、腹肿块有无增大，尿颜色及检验 下列情况通知医生: 积极抗休克，生命体征未改善 血尿加重，HBRBC 腰、腹肿块增大 有腹内脏器损伤可能 （2）膀胱损伤：常休克 （3）尿道损伤：观察出血、休克 5、心理护理,（二）术后护理,1、体位 2、饮食：术后禁食23日，肠蠕动恢复后进食，前尿道损伤术后6h无麻醉反应即可正常进食 3、伤口护理 （1）切口 （2）引流管,4、常用尿路引流管的护理 （1）引流管的种类及适应征 肾造瘘管：适于肾积水、积脓，肾盂、输尿管手术后 膀胱造瘘管：适于梗阻性或神经性膀胱排空障碍所致的尿潴留，尿道外伤、泌尿道手术或不能经尿道插管者 尿道内留置导尿管：用于危重尿潴留，盆腔及泌尿系统疾病手术者，以观察引流、冲洗、治疗,（2）护理 了解引流管插入部位、目的 妥善固定。肾、膀胱造瘘术后2周内防脱落，否则手术失败 定时观察 保持引流通畅：膀胱高度膨胀者先放尿500ml后逐渐放 防逆行感染： 保持瘘口周围清洁、干燥，留置管者每日0.5%聚维酮典消毒外阴、尿道口2次 尿袋低于引流部位 定时放袋中尿，酌情更换连接管、袋（1周） 尽量不拆接口处，严格无菌操作 鼓励多饮水：20003000ml/日 长期留置者，定时换肾、膀胱造瘘管，首次换管时间为术后34周，此后每23周换一次；尿道内导尿管每周更换1次；蕈形导尿管每2周换1次，拔管后间歇4小时再安置 每周监测尿常规，有条件的进行培养,拔管 导尿管：肾损伤稳定后，膀胱破裂修补术后810日；前尿道吻合术后23周；后尿道吻合复位术后34周 膀胱造瘘管：术后10日，拔管前先夹23日后拔，长期放置者，可适时夹，间隙引流 肾造瘘管：术后12日，拔管前夹23天，无异常后拔 5、并发症护理 尿瘘 尿道狭窄：每日1次扩张，持续1月后，仍定时扩张,六、健康教育,尿道损伤：轻度损伤可自愈，鼓励多饮水；尿道裂伤断裂者防感染，防尿路狭窄 肾损伤：肾挫伤恢复后23个月内不宜体力劳动，因为46个月才趋于愈合；一侧肾切除后应长期保护对侧肾，避免用伤肾药 膀胱损伤：保留尿管710日，并防感染，可自愈 维持伤口及尿颅内引流管有效引流,谢 谢,