社区高血压患者健康管理流程方法及案例分析,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,我国农村居民主要疾病死亡率变化,我国城市居民主要疾病死亡率变化,为何心脑血管病死亡率居高不下？,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,血压高存在的风险,高血压严重危害人群健康,我国人群高血压流行显著特点:,高血压的三“高” 患病率高 致残率高 死亡率高 高血压的三“低” 知晓率低 治疗率低 控制率低 高血压防治任务相当艰巨!,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四, 高血压患者健康管理 国家基本公共卫生服务规范（2012年版）的主要内容 一服务对象 二服务内容 三服务流程 四服务要求 五考核指标 六附件,服务内容,筛 查,随访评估,分类干预,筛 查,发现危险因素 早期发现病人,控制危险因素 健康教育！,一本规范 两张流程图,图1 高血压筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者 图2 高血压患者随访流程图 随访稳定期患者，提高依从性 发现转诊重症患者 社区规范化管理方法,图1社区高血压患者管理初诊流程图,图2社区高血压患者管理随访流程图,高血压患者的筛查与管理,普通人群 的筛查,确诊高血压 病例的管理,已接受高血压病例的管理：按规定随访.,1.年龄大于35岁的居民; 2.有条件的任何成人.,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压易患人群的筛选,正常高值血压人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg) 超重和肥胖 酗酒 高盐饮食 高血压家族史,高血压高危人群的筛查,意识状况 提示危险的主诉： 剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍； 提示危险的体征： 强迫体位、心肺体征、肢体水肿。,危险情况评估,如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。,收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 继续以下步骤。,血 压 评 估,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级（轻型） 140-159 90-99 2级（中型） 160-179 100-109 3级（重型） 180 110 单纯收缩期高血压140 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中 国 高 血 压 防 治 指 南,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压； 询问居民基本信息： 病历号，姓名，就诊日期等； 询问居民近期是否有如下症状和体征： 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、 鼻衄出血不止等。,患者基本信息收集,既往疾病信息收集,询问患者生活习惯 辅助检查 体重、身高、BMI； 血压、视力、眼底； 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原； 心电图、超声X线检查等。 进行一般体格检查,健 康 常 规 检 查,说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分 类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别：血压控制满意 血压控制差,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,未患高血压居民 定期测量血压； 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理。,处理原则,从未被确诊为高血压 若收缩压在120139mmHg之间和（或）舒张压在8089mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访,处理1-此次血压控制满意,既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症,处理2-此次血压控制差,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小; 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素; 下次随访的时间。 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标,处理3-其他,告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行,处理4-警示,个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）。 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检， 每年进行一次。 随访表 每次随访时均应填写。,建立健康档案,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,非药物治疗 的意义,降低其它心血管危险因素,最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果,减少抗高血压药物的使用量,有效降低血压2-10mmHg,影响血压的因素,3限制钠盐,4控制饮酒,5合理膳食,6加强体育锻炼7保持良好的心态,2减轻体重,对所有的高血压患者及高危人群，首先要提供非药物治疗建议：,1戒烟,戒 烟,2010年5月31日是第二十三个世界无烟日活动，主题是“性别与烟草抵制针对女性的市场营销” 。世界卫生组织呼吁全世界所有国家实现公共场所100%禁烟。 淮安市也在积极开展”创建无烟医院“的活动，率先要求在医疗卫生机构室内环境的公共场所和办公室全面禁烟。,戒烟的好处,8小时后：血中co水平降至正常； 24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少； 48小时后：受损的神经末梢开始修复； 2周-3月后：肺功能增加30%； 1年后：患冠心病危险减少1/2； 5年后：中风机率与不吸烟者相同； 10年后：患肺癌的可能性减少1/2； 15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同； 中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！,戒 烟 策 略,策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸； “戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。,+,二、减轻体重,减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。 减重目标：保持体重指数（BMI）24kg/m2，男性腰围85cm，女性腰围80cm。腰围为什么重要？因为腰围超标，体重一般均超标。,减轻体重,1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。 增加体力活动，增加热量消耗。 通过日常最容易实行的“快步走”15-30分钟达到能量消耗50-100千卡，从而达到维持健康体重，必要时在专家指导下进行药物治疗。,减轻体重,2.注意事项：BMI在24-27.9 kg/m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI28 kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。 减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜； 初步减重不超过原体重15%； 不能以饥饿方法达到快速减重目的。,减轻体重,我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天6g。 （普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。,限制钠盐,常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量,（摘自食物成分表，人民卫生出版社，1992）,1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等； 2.限制酱油用量：每10g酱油约含食盐1.5g； 3.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利； 4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。,减盐措施,询问居民的饮食习惯，对其膳食特性情况进行评估，膳食是否合理、总热卡是否合理、营养素及盐摄入是否合理，从而提出改进意见。对预防高血压而言，也是开展工作的重要环节。,三、合 理 膳 食,中国营养协会推荐膳食比例： 碳水化合物 5565% 脂肪 2025% 蛋白质 1520%,控制饮酒, 限酒 最 好 不 饮 酒！ 如果饮酒, 男性 白酒 1两/天 葡萄酒 2两/天 啤酒 300毫升/天 孕妇不要饮酒!,膳食合理搭配,1997年，中国营养学会发表了中国居民膳食指南，包括内容有8类： 1.食物多样，谷类为主； 2.多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其他制品； 3.经常食量吃鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； 4.食量和体力活动要平衡，保持适量体重； 5.吃清淡少盐的食物； 6.饮酒应适量；吃清洁卫生、不变质的食物。 宗旨：平衡膳食，合理营养，促进健康。这一原则同样适用高血压患者。,有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控制体重的重要措施。 锻炼原则：动则有益、贵在坚持、多动更好、适度量力。,四、加强体育锻炼,1.根据年龄、身体状况及爱好选择项目，如快步走、慢跑、健身操、太极拳、游泳，不宜选择激烈运动项目。 2.适当的活动，每天至少1次，每次30分钟，每周至少5天，活动后心率不超过170年龄（岁） 3.强度因人而异，以运动后不出现疲劳或明显不适为度。运动后感觉良好，且保持理想体重，则运动量和方法是适宜的。,一、锻炼要求,二、注意事项,1.循序渐进； 2.量力而行； 3.持之以恒；,4.急性期或严重心血管疾病患者，暂不宜进行体育锻炼。,三、锻炼方法,千步为尺：以中速步行为一把尺，度量你每天的身体活动，多种活动都可以换算成1千步的活动量或能量消耗，不同活动完成千步活动量的时间不同。达至4千步、7千步、追求1万步的目标。,加强体育锻炼,1、长期精神压力和心情抑郁是引起高血压等慢性病的重要病因之一 2、高血压患者应心胸开阔，避免紧张，急躁和