1 门诊病历管理制度门诊病历管理制度 （一） 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录， 凡门诊病人不 论初诊复诊都应建立门诊病历， 现在大多数医院采用的门诊病人 自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医 疗纠纷， 有时会增加新的矛盾。 为了有利于医疗科研、 观察病情， 凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊 病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简 练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签 全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。 医师要将病 人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊 断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要 填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将 请求目的和本科初步意见填上， 若要住院或转诊者也要填写住院 原因或转诊摘要。 （二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取病历。 （三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 （四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机 构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得 带走、不得泄漏患者隐私。 2 （五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 （六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统 一保管。 （七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时， 应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、 复印、复制的程序审批） 。 （八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的 医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。