几种常用血管活性药物应用及护理,尹红 广东医学院附属医院ICU,什么是血管活性药？ 立其丁的降压原理是什么？ 同时应用大量多种升压药，心率快；当血压稳定后应先减那种升压药？为什么？ 利尿合剂里为什么要用多巴胺？ 当去甲肾上腺素外渗后要用什么药物 对抗？ 对应用硝酸甘油的清醒患者健康宣都 发注意些什么？,血管活性药物：通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注的药物。包括血管收缩药和血管扩张药。,血管收缩药 收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。其中肾上腺素能受体兴奋药占有重要地位。 血管扩张药 能解除血管痉挛，使微循环灌注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。包括-肾上腺素能受体阻滞药、M-胆碱能受体阻滞药及其他直接作用于血管的血管扩张药。,肾上腺素能受体,受体是一种大分子蛋白, 存在于细胞膜、胞浆或细胞核内。能够传递信息，引起效应。大部分血管活性药物都能直接或间接作用于相应受体而发挥作用。 受体就是开关，激活剂就是起开的作用，抑制剂起相反的作用。,肾上腺素能受体可分为和两类 1、受体分1和2 1受体主要分布在血管平滑肌（如皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩；也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大。 2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，受体激动时可使去甲肾腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用。 2、受体分1、2和3 1受体主要分布于心脏，可增加心肌收缩性，自律性和传导功能； 2受体主要分布于支气管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介导支气管平滑肌松弛，血管扩张等作用； 3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织， 调节能量代谢，也介导心脏负性肌力及血管 平滑肌舒张作用。,血管活性药物分为二大类：,1、肾上腺能受体兴奋药: 1） a 受体激动药：去甲肾上腺素、间羟胺等 2） a 、受体激动药：肾上腺素、多巴胺等 3) 受体激动药：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺等 2、肾上腺能受体阻滞药。 1） a 受体阻断药：酚妥拉明、妥拉唑啉等 2） 受体阻断药：普萘洛尔（心得安）等,一、肾上腺素激动药,是一类化学结构与肾上腺素相似的药物，通过兴奋肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质而发挥与肾上腺素相似的作用所以又称拟肾上腺素药。 临床上主要用于： 、增强心肌收缩力， 、维持血压。,（一） a 、受体激动药,1、肾上腺素（AD） 又名副肾素，是肾上腺髓质分泌的主要激素 【药理作用】 对a和受体均有强大的激动作用，主要表现为兴奋心血管，抑制支气管平滑肌和促进代谢等 心脏 作用于1使心肌收缩加强，传导加快，心率加速，心输出量增加，但同时使心脏耗氧量增加。 血管 (1)皮肤、粘膜和腹腔内脏血管收缩 (受体占优势) 2)骨骼肌和冠脉血管舒张(2受体占优势) 血压 AD对血压的影响典型的改变呈双相反应：即用药后迅速出现明显升压作用，继而出现较弱的降压反应。但较大试剂量时血压升高。 支气管 作用于2使支气管平滑肌扩张，同时因为激动a受体收缩支气管粘膜血管，有利于减轻支气管粘膜的充血水肿。 其他作用 AD还有提高机体代谢率和升高血糖的作用 【药代动力学】 皮下注射6-15分钟起效，作用维持1-2小时 肌内注射吸收迅速，作用维持10-30分钟 静脉注射立即起效，作用仅维持数分钟 本药的特点是起效快，作用强，持续时间短。,【临床应用】 过敏性休克 适用于严重的急性过敏反应，也用于青霉素等 引起的过敏性休克治疗。 心跳骤停 支气管哮喘 用于支气管哮喘急性发作。 与局麻药配伍 利用收缩血管的作用，延缓局麻药的吸收，延长局麻药的作用时间，减少吸收中毒。但在手指、足趾、耳廓及阴茎等部位用局麻药时禁加AD，否则可引起局部组织坏死。 局部止血 鼻粘摸和齿龈出血时，用0.1DA棉球或纱布填塞。 【制剂与规格】 1/1ml 【用法与用量】 皮下注射器0.25-1/次 心室内注射 0.25-1/次 静脉注射0.1-1/次，必要时隔5分钟重复 【不良反应】 治疗量时可出现烦燥，焦虑，恐惧感等中枢症状和心悸出汗皮肤苍白等 剂量过大则血压剧升，出现搏动性头痛，有诱发脑溢血危险 也可引起室颤等心律失常,【禁忌症】 高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、甲亢、 糖尿病患者禁用，对老年患者慎用 【护理用药注意事项】 本药性质不稳定，遇光易分解，应避光贮存于阴凉处，可保存两年。如被氧化变为粉红色或棕色，药液失效不可再用。 本药作用强属剧毒药类，使用时需严格控制给药剂量及途径。 不能与碱性药物同管，否则会失效。 给药后应严密观察血压，脉搏， 患者面色及情绪的变化。,不宜与碱性药物同管,遇光分解,2、多巴胺（DA）,多巴胺 是 N A 的前体，是体内的神经递质之一。 【药理作用】 多巴胺 除直接兴奋多巴 胺 受体（主要分布于肾、肠系膜和冠状动脉）、a 和受体外，还可促进NA释放的作用。 心血管的药理作用与剂量有很大的关系，小剂量以兴奋多巴胺受体为主，表现为血管舒张特别是肾，肠系膜和冠状动脉；中等剂量时主要兴奋1受体，以兴奋心脏为主；大剂量则兴奋a受体使全身血管（包括肾）强烈收缩 肾脏小剂量使血管舒张，肾血流量、肾小球滤过率和钠的排出量都增加；大剂量则引起肾血管收缩，肾血流量减少 【药代动力学】 口服无效，静注分钟内起效，持续分钟作用时间的长短与用量无关，半衰期为分钟，大部分经肾脏排泄。 【临床应用】 感染性休克 心源性休克等各种休克； 【制剂与规格】 20mg/2ml,抗休克 与利尿剂合用治疗急性肾功能衰竭,【用法与用量】 静脉滴注成人40200mg加入5%葡萄糖液250500ml中，开始1ml/分钟或1ug/(kg.min)以后根据血压情况，极量每分钟ug/kg。 【不良反应】 治疗量不良反应轻。但静滴速度过快或药物浓度过高可出现心动过速、头痛、高血压、肾功能下降，甚至心律失常。静滴局部外漏，可在给药后娄小时发生局部组织坏死。 【禁忌症】 高血压及心脏器质性疾病患禁用 【护理用药注意事项】 一般只采用静脉给药，穿刺时和输液过程中严防药液外渗。 静滴速度从慢速开始逐渐增加，在静滴过程中应注意观察患者的反应，并监测血压及尿量。 静滴结束后，仍需要观察给药局部有无变化。发现有水肿等可疑情况时，应每30nim观察1次或酌情对局部进行热敷或a受体阻断药对抗。,二、a 受体激动药,1、去甲肾上腺素(NA) 是哺乳动物去甲肾腺素能神经末梢的主要递质,也可由肾上腺髓质少量分泌. 【药理作用】 非选择性激动1和2受体，对心脏1受体有一定作用，而对2受体基本无作用。 1血管激动血管平滑肌1受体，使小动脉和小静脉收缩。以皮肤、粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管。对脑、肝、肠系膜血管也有收缩作用。冠状动脉舒张，可能与心脏兴奋后心肌代谢产物的扩血管效应有关。 2心脏激动心脏1受体，出现心率加快、传导加快、心肌收缩力增强和心排出量增加。在整体状态下，由于血压升高可反射性引起心率减慢。 3血压小剂量静滴时，可见心脏兴奋，排出量增加，故收缩压升高。舒张压升高并不显著而脉压加大。较大剂量时，由于血管强烈收缩，外周阻力明显增加，此时收缩压和舒张压均可明显升高，脉压变小。 4其他大剂量可见血糖升高。,【药代动力学】 皮下注射后吸收差，且易发生局部组织坏死。临床上一般采用静脉滴注，静脉给药后起效迅速，停止滴注后作用时效维持1-2分钟，主要在肝内代谢成无活性的代谢产物。经肾排泄，仅微量以原形排泄。 【临床应用】 休克：早期神经源性休克或药物中毒引起的低血压，去甲肾上腺素应用仅为暂时维持措施，切不可长时间、大剂量使用，以免造成肾血流减少及微循环障碍加重。 上消化道出血：取本品13mg稀释后口服，可使食管或胃内的血管收缩而止血。 【制剂与规格】 1ml:2mg 2ml:10mg 【用法与用量】 静滴：临用前稀释，每分钟滴入410g，据病情调整用量。可用12mg加入生理盐水或5%葡萄糖100ml内静滴，根据情况掌握滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。如效果不好，应换用其他升压药。对危急病例可用12mg可用12ml，徐徐推入静脉，同时根据血压以调节其剂量，侍血压回升后，再用滴注法维持。 口服：治上消化道出血，每次服注射液13ml(13mg)，1日3次，加入适量冷盐水服下。,【不良反应】 局部组织缺血坏死：静滴时间过长、剂量过大或药液外漏可引起局部缺血性坏死。用药时如出现外漏应立即更换注射部位，并热敷及用普鲁卡因或受体阻断药作局部浸润注射，以扩张局部血管。 急性肾衰竭：用量过大或用药时间过长均可造成肾脏血管强烈收缩，出现少尿、无尿和肾实质损伤，故用药期间应使尿量维持在每小时25m1以上。 停药后血压下降 这是由于长期处于收缩状态的静脉在停药后迅速扩张，使外周循环中血液淤积 【禁忌症】 心动过速患者禁用，动脉硬化、甲亢、糖尿病、闭塞性脉管炎、血栓病患者慎用。,【护理用药注意事项】 静脉给药时必须防止药液漏出血管外，严格控制点滴速度；静脉时间不易过长，应经常观察给药部位有无缺血表现，如有苍白等异样出现，需及时更换注射部位。 用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量、心电图，尿量25ml/h时需向医生报告。 不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、氨茶碱等配伍注射，以免失效；在碱性溶液中如与含铁离子杂质的药物(如谷氨酸钠、乳酸钠等)相遇，则变紫色，并降低升压作用。 停药时就逐渐减量，避免因突然停药造成的血下降 本品遇光即渐变色，应避光贮存，如注射液呈棕色或有沉淀， 即不宜再用。,2、间羟胺(阿拉明),【药理作用】 主要激动受体，升压效果比去甲肾上腺素稍弱，但较持久，有中等度加强心脏收缩力的作用， 【药代动力学】 肌注10分种或皮下注射5-20分钟后血压升高，持续约1小时；静注1-2分钟起效,持续约20分钟。主要在肝内代谢，代谢物多经胆汁和尿排出。 【适应证】 适用于各种休克早期，特别适用于神经源性、心源性及感染性休克早期。在补液扩容和纠正酸中毒的基础上，也可与扩血管药（如多巴胺）合用于治疗重症休克。也可用于其他低血压状态的辅助治疗。 【用法用量】 常用量：肌内或皮下注射，210mg/次；静脉滴注：15100mg/次，滴速以维持理想的血压为度。静注：初用量055mg，继而静滴。 【不良反应】 可见血压过高，可能有头痛、眩晕、恶心、呕吐、心悸或心动过速等，减量可缓解。 【禁忌证】 孕妇、高血压、动脉硬化、糖尿病、甲状腺机能亢进、器质性心脏病禁用。,（二） 受体激动药,1、异丙肾上腺素（Isoprenaline） 又名喘息定，治喘灵 【药理作用】 对1和2受体均有强大的激动作用，对受体几无作用。主要作用： 兴奋心脏 作用于心脏1受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。 扩张血管作用于血管平滑肌2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低。其心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大 扩张支气管平滑肌 作用于于支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松驰。 促进代谢 促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。 【药代动力学】 雾化吸入吸收完全，吸入25分钟即起效, 作用可维持0.52小时。 静注作用维持不到1小时; 舌下给药1530分钟起效, 作用维持12小时。静注后作用于1肾上腺素受体, 半衰期仅1分钟,半衰期为4分钟。 主要在肝内代谢, 通过肾脏排泄。 雾化吸入后约510以原形排出; 静注后约4050以原形排出。,【临床应用】 支气管哮喘 常喷雾给药，用于控制哮喘急性发作，作用快而强。 房室传导阻滞 舌下含药或静脉滴注可用于治疗、度房室传导阻滞。 心脏骤停 适用于心室自身节律缓慢，严重房室传导阻滞或寞房结功能衰竭而并发的心脏骤停。常与去甲肾上腺素或间烃胺合用作心内注射。 感染性休克 适用于中心静脉压高、心排出量低的感染性休克，但要注意补液及心脏毒性反应