1,甲型H1N1流感重症病人的监测与护理郑大一附院ICU刘淑俊,2,护理人员 成人ICU 小儿ICU ICU护士与其他科护士,3,抢救设备,无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪除颤仪、血气分析仪等,4,防护用具 N95口罩 护目镜 防护面罩,5,（四）较易成为重症病例的高危人群。 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统 疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制 剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄65岁的老年人。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,6,（二）出现以下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,7,七、住院原则： 对于危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治疗,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,8,危重甲型H1N1与普通危重病人的区别,有效地隔离 科学的防护 飞沫接触传播 空气传播未证实,9,危重甲型H1N1病人分类,第一类：呼吸系统症状为主呼吸衰竭 第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、DIC 第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存呼吸衰竭、感 染中毒性休克、DIC,10,危重甲型H1N1病人的观察与监护,护士24小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理 意识状态的监测 持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度 动脉血气监测 水电解质平衡的监测 体温的监测 尿量的观察 详细的护理记录,11,危重甲型H1N1病人护理重点,A 保证呼吸道通畅,B 呼吸功能支持与监护,C 循环功能支持与监护,D 药物的安全使用,12,A、 保证呼吸道通畅,上呼吸道梗阻常见原因 舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿,下呼吸道梗阻常见原因 咳嗽反射消失 异物梗塞 分泌物梗塞 出血 肺炎 肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛,13,A、 保证呼吸道通畅,口咽导管 鼻咽导管 气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管,14,A 、保证呼吸道通畅,此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰 人工气道病人气道分泌物的清除 吸痰的三个保证： 安全性 无菌性 有效性 采取密闭式吸痰 使病人的开放气道朝向护士对侧,15,密闭式吸痰,使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损 失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。 吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇颜色 和痰液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤。 吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。 限制吸痰持续时间在10秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发 生,16,17,18,19,20,A 、保证气道通畅,气道的有创操作和吸痰时,特别要注意 有 效 防 护,21,B 、呼吸功能支持与监护,1 血气分析监测 2 氧气疗法 调氧面罩: FiO2在2650% 储氧面罩:FiO2可在95%以上 3 无创正压通气 4 有创机械通气,22,B、 呼吸功能支持与监护 无创正压通气,解释、取得配合 病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸 选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气 观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压 观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变 监测SpO2和血气分析 备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机,23,B、 呼吸功能支持与监护,无创通气有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍 生命体征不稳定 病人不合作,无法实施,24,B、 呼吸功能支持与监护,有创机械通气 基本原则：安全性和有效性 导管安全固定，预防意外脱管 给予病人适当镇静、适当约束 连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片） 翻身、拍背，分泌物引流 床旁备简易呼吸器 加强营养，胃肠营养或胃肠外营养,25,B 、呼吸功能支持与监护,特别提示： 甲型H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例PEEP可达20-30cmH2O，才能维持氧合。 吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的SpO2急速下降，得不偿失。,26,B、 呼吸功能支持与监护,有创机械通气 评估机械通气患者的呼吸状况 观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 检查呼吸机参数设定是否适当,27,B、呼吸功能支持与监护,预防VAP 操作无菌 避免各接头污染 呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁 呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去 操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后要洗手 湿化器用水要用无菌蒸馏水 口腔护理，减少细菌定植 口鼻部分泌物引流 气囊上潴留物引流 床头抬高45（循环稳定、无休克） 胃肠营养评估胃内储留,28,C、循环功能支持与监护,此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DIC 有效循环血量锐减、组织灌注不足 休克临床表现： 早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉 晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀,29,C、循环功能支持与监护,休克时重要生命脏器的表现和并发症 脑：精神状态的急性改变 心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭 肺脏：肺水肿、ALI/ARDS 肾脏：主要表现为少尿 、急性肾功能衰竭 胃肠道：应激性溃疡 血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）,30,C、循环功能支持与监护,加强临床观察和监护 一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等 特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等,31,C、循环功能支持与监护,维持循环功能 体位：双下肢抬高约3040 静脉通路的建立和维护 遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充 输液量和速度的掌握（输液泵） 遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等 避免不必要的搬动和翻身 维持正常的体温,32,C、循环功能支持与监护,DIC： 出血 微血栓各脏器功能障碍 护理 动静脉穿刺后要按压时间要延长 特别注意观察各脏器出血情况,33,D 、药物的安全使用,遵医嘱及时准确有效应用各种药物 输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡 血管活性药物：持续注射泵 抗病毒药物 抗生素 激素 利尿剂 TPN或肠内营养 观察药物的疗效和不良反应,34,面对危重甲型H1N1病人,不那么可怕 不那么复杂 有政府的支持 有科学的决策和防护措施 有其他国家的经验 有SARS的经验 有医学专家和感控专家的指导,35,谢谢！,