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2012中医医院住院病历、中药处方点评,住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义,根据二级中医医院评审标准相关部分: 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 硬件有缺憾,软件少失分,如何评价中医院住院病历水平,1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平,医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分?,长期任务是临床工作全面提高 (病历的内涵) 短期应该重点关注什么? (基本格式 ) 考试学-基本分数 中医特色专科优势明显 中医特色治疗突出-但如何体现?,住院病历常见基本问题,字迹、签名应清晰可辨; 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应由有相应资格的医务人员书写(执业证书)。 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。 各项、各次记录应有时间,记录年、月、日、时、分钟。如: 2011-07-07,16:30,病历相关文书书写时限-核心制度,入院记录应在患者入院24小时内完成。 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录入院8小时内完成。 日常病程记录前3天每天记录,病危患者随时记录,每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定 ,至少3天记录一次。,病历相关文书书写时限,主治医师查房一般48小时内完成。 (副)主任医师(科主任)每周至少查房一次。 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。,住院病历内容,1、首页 2、住院票 3、住院病历 4、首次病程记录 5、病程记录 6、检查检验 7、医嘱,住院病历首页,1、一般项目不全(漏填):(常见问题) 中医诊断、证型 、编码(是否中医病历?) 西医诊断病名规范、分清主次:ICD-10 (不要用简称) 冠心病-冠状动脉粥样硬化性心脏病 各级医师签名 费用记录,中医诊断、证型,中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995 中医病证分类与代码 (搜索关键词) 例:咳嗽病(编码):BNF010 病名标识位 : B 科别类目位 : 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科 N W F R Y E G 专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S 病名序号位: 病名尾码位:,中医证候分类与代码,风邪侵袭证(ZBF013) 气虚血瘀证(ZYVXM0),住院记录常见问题,住院记录常见问题,主诉: 主诉尽量精简,一般20字以内, 应用医学术语 发病时间注意与现病史的时间记录保持一致, 注意与第一诊断的关系,明确主诉是入院第一诊断的主要依据。 -,住院记录常见问题,现病史: 起病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状、特点及演变情况:要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 伴随症状:描述伴随症状的有关情况。 结合中医“十问”,记录目前情况。 (寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等) -,“十问”歌,明代 张景岳十问歌, 清代陈修园 修改补充 一问寒热二问汗,三问头身四问便, 五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨, 九问旧病十问因,再兼服药参机变, 妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见, 再添片语告儿科,天花麻疹全占验。,住院病历常见问题,既往史:患者过去的健康和疾病情况。包括:一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。 其它情况:包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。,住院病历常见问题,中医望、闻、切诊: 望:面色、目光、舌象 闻:声音、气味 切诊:脉象 例:面色红润,双目有神,偶有咳嗽声,无异常气味闻及,舌红、苔黄腻,脉弦紧。,住院病历常见问题,体格检查: 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 应按系统循序书写。 包括 体温、脉搏、呼吸、血压, 一般情况,皮肤、粘膜、全身淋巴结。 头部及其器官。 颈部、胸部,腹部, 直肠肛门、外生殖器, 脊柱、四肢、 神经系统等。,住院病历常见问题,专科检查 体现专科特色 建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建议写。,辅助检查: (入院前重要检验及入院后24h内主要检验) 注意: 注明检查结果及其时间。外院检查结果:需注明医院名称和检查日期。 对入院后无条件全面检查的医院尤其重要,住院病历常见问题,住院病历常见问题,(初步诊断) 入院诊断: 中医诊断:胸痹 寒凝血瘀 西医诊断 :1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病(2级,高危),首次病程记录(格式),时间(记录到分钟 如:2012-12-12,15:00) 病例特点 初步诊断 诊断依据: 中医辨病辩证依据: 西医诊断依据: 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 诊疗计划:,首次病程记录,病例特点(较简单) 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊,辨病辨证依据建议格式: 患者因入院,属中医“病”范畴。 舌脉为,征,(辨证内容),综上所述或结合四诊或综观此病,其为病之证。或证之病。 其病位在,病性属,预后。 ( 1、2为必须具备),首程 (中医辨病辨证依据),首程:中医辨病辨证依据:,患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴;患者年过半百,脏器已衰,脾气衰弱,脾失健运,聚生痰浊,痰浊闭阻心脉,而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕,苔白腻,脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证,以实为主,病位在心、脾,患者多次发病,当预后差。,患者主因“半身不遂,口眼歪斜”入院,当属中医“中风中经络”范畴。(中风之病,以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标。)患者老年女性,素体肝肾阴虚,阴虚火旺,风阳内动,上扰于脑,夹于舌故见言语不利,风痰闭阻经络故见肢体活动不利,阴虚风动故见肢体颤动。舌质红,苔薄黄,脉弦。均为肝肾阴虚,风阳上扰之象。 综观舌、脉、症,本病当属中风 中经络 肝肾阴虚 风阳上扰辩证范畴,病性为虚实夹杂,病位在脑。患者虽发病急,但病邪较深,且年老体弱,故预后不佳。,首程:中医辨病辨证依据:,1、中医科护理,级护理、饮食; 2、完善检查(列出具体项目); 3、中医治则治法、方药、煎服法; 4、辩证使用中成药 5、西医治疗方案 6、中医辨证调护 7、告知,首程:诊疗计划(建议格式),首程(诊疗计划):例,1内科护理常规,一级护理。 2低盐低脂饮食。 3吸氧。 4完善各项入院检查,尽早做头部CT检查,进一步明确诊断。 5静脉滴注活血化瘀中药制剂:复方丹参注射液20 mL加入5葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注,1次天。 6治以化痰、通络、清热、熄风,方予温胆汤合通窍活血汤加减。 法夏l0g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 水煎服,日一剂,早晚温服(2012-12-032012-12-05) 7保暖,避风寒,调情志,忌生冷辛辣。 8. 已将以上诊断及治疗方案告知患者。 医师:,病程记录常见问题,三级医师查房: 记录时间: 前3天查房记录 手术前病例讨论记录 术后病程记录:连续3天 特护记录,1、主治医生查房记录(3天内)2、主任医师查房记录(7天内)【注意】 1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合,病程记录:上级医师查房记录,2012-12-12,10:30 主治医师查房, 患者(内容为病历摘要,初步诊断,目前的治疗方案,新收的检查单);主治医师查房,听取汇报后,询病史,无补充(有补充的在此补充),详细查体,无补充(有补充的在此补充)。主治医师考虑:病史同体检、化验单的分析明确诊断,或进一步检查中医病因病机辨证,中西医鉴别诊断治疗上,中西医的治疗,主治医师明确治疗方案 (如果第3天主治医生查房,建议写完整的中医处方),病程记录:主治医师查房记录,2012-12-26,10:30 主任医师(科主任)查房记录 患者(内容为病历摘要,初步诊断,目前的治疗方案,新收的检查单);主任医师查房,听取汇报后,询病史,无补充(有补充的在此补充),详细查体,无补充(有补充的在此补充)。主任医师考虑:结合病史、体检、化验单分析病情;诊断上是否需要进一步明确,进一步检查项目;中医病因病机辨证,中西医鉴别;副高以上要写治疗研究进展,如果上级未说明,下级医生请抄一段书,内容不能空洞。辨证调护,预后分析。中西医的治疗方案,中药方。,病程记录:主任医师查房记录,病程记录的基本内容要求:,(1)病情变化及治疗情况,特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段,要记录患者一般情况,如神志、精神、情绪、饮食、二便等;病情骤然出现变化时,要对病情的变化进行详细记录,并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 (2)各项检查的回报结果,以及前后对比变化及其分析等。 (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药,要求有理有据。 (4)原诊断的修改、新诊断的确定,均应说明理由。 (5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。,【重点】1、3天1次,有变化就要记录2、内容3行3、中医药内容,特别是中药处方,针灸科可以写针灸处方。,,普通病程记录,术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照规范要求执行。 实施任何手术的患者,均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术,必须有术前讨论记录,要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写,与病程记录连续,保持病历的连续性,完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。,术后病程记录 按照医疗行为的先后,术后病程记录应该连接在手术记录后,因为手术记录是单页独立书写,术后病程记录重新另页开始,从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。 手术后前3天,要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况,记录上级医师查房的指示意见和执行情况。,医嘱单常见问题,1、长期医嘱: 体现专科特色: 特色中医药治疗项目 :针刺、艾灸、中药外洗 西药使用不能违背医疗常规。 如抗生素使用剂量、时间(参考抗生素相关的管理规定); 西药配伍禁忌:如癫痫与喹诺酮类 规范药物名称,不用代号、商品名。 2、临时医嘱: 体现专科特色的专科检查,疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论,要有中医内容: 至少有中医病因、病机分析、预后分析 治疗可考虑 生脉注射液、醒脑净、清开灵等; 科室内疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录与住院病历吻合(可查),关于(重点)专科诊疗方案的体现:,中医诊断 治则方剂 中药 其他特色治疗,首程 住院记录 病程记录 (尤其三级医师查房) 医嘱,以上必须与科室制定的诊疗方案吻合,电子病历、普通打印病历,电子病历(电子签名需要认证) 普通打印病历(手写签名) 复制病历时注意 时间、内容的前后次序 避免严重错误:男女、体检 异常 尽可能有所变化,不要千篇一律(多几个模板),
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