1,指南要点,废弃旧概念，统一新名词 各型胰腺炎的诊断标准 各型胰腺炎的诊断步骤与评价 各型胰腺炎的规范治疗,2,急性胰腺炎定义（acute pancreatitis, AP）,多种病因引起的胰酶激活 胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病 大多数患者的病程呈自限性,3,临床用术语,急性胰腺炎 （acute pancreatitis, AP） 轻症急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis, MAP） 重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）,1992年，美国亚特兰大 2002年，泰国曼谷,4,急性胰腺炎诊断 标准,临床上表现为急性、持续性腹痛 血清淀粉酶活性增高大于等于正常值上限3倍 影像学提示胰腺有无形态改变 排除其它疾病者,5,轻症急性胰腺炎（MAP）,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分3，或APACHE-评分8 CT分级为A、B、C,6,重症急性胰腺炎诊断（SAP）,急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具下列之一者： 局部并发症 （胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分3，APACHE-评分8 CT分级为D、E,7,暴发性胰腺炎（ fulminate pancreatitis ）,SAP患者发病后72小时内出现下列之一者 肾功能衰竭（血清Cr2.0mg/dL 176.8umol/L） 呼吸衰竭（PaO260mmHg） 休克（收缩压80mmHg，持续15分钟） 凝血功能障碍（PT70%、和或APTT45秒） 败血症 全身炎症反应综合征（SIRS）,8,临床上不再使用病理性诊断名词,急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎,9,临床上急性胰腺炎诊断应包括,病因诊断 分级诊断 并发症诊断,例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）,10,急性胰腺炎临床分级诊断,Ransons标准 CT分级,临床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级,11,其它术语,急性液体积聚（acute fluid collection） 胰腺坏死（pancreatic necrosis） 假性囊肿（pseudocyst） 胰腺脓肿（pancreatic abscess）,12,急性液体积聚,发生于病程早期 胰腺内或胰周 胰腺远隔间隙液体积聚,13,胰腺坏死,增 强 CT 检 查,有无生命力的胰腺组织 或胰周脂肪组织,提示,14,假性囊肿,完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等 多发生于急性胰腺炎起病4周以后,15,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚 外周为纤维囊壁,16,急性胰腺炎病因,常见病因: 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症 其他病因: SOD、药物和毒物、 ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、1-抗胰蛋白酶缺乏症等 特发性： 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者,17,急性胰腺炎病因调查,病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药物史等，体重指数（BMI） 基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血糖、血钙，腹部B超 深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCPMRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能检测等,18,急性胰腺炎临床表现,腹 痛 是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐 发 热 常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎,19,AP的全身并发症,心脏：心动过速和低血压，或休克 肺： 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭 肾： 少尿和急性肾功能衰竭 神经系统：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现 并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期,20,急性胰腺炎的体征,轻症：仅有腹部轻压痛 重症：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 少数：因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大 罕见 横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块,21,急性胰腺炎的血液检查,血清酶学检查 血清淀粉酶、血清脂肪酶活性 血清标志物 C反应性蛋白(CRP)，发病后72小时CRP150 mg/L提示胰腺组织坏死可能 IL-6水平 增高提示预后不良,22,急性胰腺炎的影像学诊断,B超：发病初期2448 h行检查 CT 作为诊断AP的标准影像学方法 增强CT(CE-CT) 或作动态增强CT检查 AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查 2005年 加拿大 蒙特利尔,23,CT扫描严重程度分级,A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 AC级：临床上为轻型急性胰腺炎 DE级：临床上为重症急性胰腺炎,24,CT扫描严重程度分级,B级,C级,D级,E级,25,AP诊断中的几个注意点,必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位 临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向” 部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎” 必须对病情作动态观察 除Ranson指标、APACHE-指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2、胸膜渗出、72 h后CRP150 mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标,