1,浅谈合理用药,2,合理用药,3,合理用药的概述,合理用药是医院医疗的一个重要方面，是临床用药的理想境界，过去一提到合理用药，主要涉及两方面：一是安全，二是有效。在长期的合法的用药过程中，医务工作者一直在追求最佳、最理想的用药境界，哪什么样的用药境界才是最佳、最理想的用药境界呢？有没有具体的标准来界定呢？下面我将从以下几个方面对合理用药进行介绍。,4,概述,合理用药的概念，从词义上讲，合理是一种以客观实际和科学知识为基础的、与经验论相对的更高层次的思维过程。用药的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治疾病、维护健康，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。,5,概述-使用药物的前提条件和目的,用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到广定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗疾病。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。,6,概述国际上对合理用药的界定,内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出，“合理用药”要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害 。二十世纪90年代以来，国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物 。这就是合理用药。,7,合理用药观念的发展过程,合理用药观念的发展过程合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为控制自己创制的魔鬼的正确反应，体现了人类新的医学和药学观念。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个发展阶段。临床用药管理阶段自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药房业务工作的主流。用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理4。在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药品制剂的传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而且明确了安全性是首要的。,8,合理用药观念的发展过程,临床药学阶段药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第三方的位置也不利于药师实施必要的干预。到了70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药的领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。5.3药学保健阶段,9,合理用药观念的发展过程,药学保健 80年代末萌芽，90年代开始崭露头角的药学保健(pharmaceutical.care)将使药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全以患者为中心的模式。药师向患者提供药学保健的主要任务是发现、防止和解决用药过程中出现的问题5。药品供应工作作为药学保健的组成部分，向患者提供药学保健的物质基础，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。无论医院药师，还是社区药房药师，药师群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药过程推进到确保用药结果，而且要求从医疗结果、经济学结果和人道主义结果(改善用药者的生存质量)三方面全盘考虑。在药学保健阶段，药师作为直接面对患者和社会用药者的医疗保健人员，参与到药物治疗的设计、实施、观察、调整和结果评价之中，因此，合理用药将不仅是对处方医生的要求，也将成为考核药师工作质量的关键技术指标。,10,概述,合理用药的基本要素合理用药的含义是综合的，目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容，因此，把安全、有效、经济与合理并列起来是不合适的。合理用药的每一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。,11,概述,世界卫生组织强调我们合理用药有五个正确：正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的病人。五个正确哪一个错了都不行。,12,合理用药概念的特征,（一）、是动态发展的,（二）、是相对的。,从合理用药概念的来源和发展可以看出，合理用药的概念具有两个鲜明的特征：,13,合理用药概念的特征,一、是动态发展的。因时间、地点而异 评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论，因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。（如抗生素用药的评价，过去主要是依据药敏试验再结合药物的药动学参数来考虑，随着抗生素后效应和“超MIC时间”的深入研究，就可以根据各种抗生素的后效应和超MIC时间，来确定适当的给药时间和用药间隔，可以减少给药次数，降低毒性作用，提高抗菌效应，减轻病人的经济负担）。,14,合理用药概念的特征,二、是相对的。 相对于其他治疗方案；权衡其他因素。 评价某种治疗方案的合理性，是与其他供选的治疗方案以及非治疗方案来比较得出的结论，某种药物的安全性、有效性、经济性及适当性都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的，实际上是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物的，药费的不断上升也是一个客观现实。所以就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而是比值的概念。所以说合理用药的概念是相对的。,15,1、用药过程,合理用药应考虑的因素,2、用药结果,16,合理用药应考虑的因素 用药过程,用药过程是合理用药的一个重要方面，要想 达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性。 最基本的要求是：“七个适当”：,17,适当的治疗目标,合理用药应考虑的因素,用药过程,适当的途径,适当的剂量,适当的时间,适当的药物,适当的疗程,适当的病人,18,合理用药应考虑的因素,但是强调适当性也要尊重客观现实，要立足当前医药科学技术和社会发展水平，不能不切实际地一味追求高水平药物治疗。,19,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的药物,3、多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。 4、对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选药。,1、根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。 2、要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。,选择的药物最适合治疗某一病人的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要。在众多的同类可供选药物中,总之，选药时，应本着因人、对症、高效、低毒、经济的原则。,20,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的剂量 剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。药物剂量适当与否直接关系到用药安全和治疗效果。 药典、药品集或药品说明书中的推荐剂量一般为常人平均用量，对于心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，根据患者的体重(或体表面积)、身体条件以及病情轻重，确定对特定患者适宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察患者的用药反应，及时调整给药剂量。,21,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的剂量 比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛，一般每次0.30.6克，一日3次；用于治疗风湿性关节炎，可以用到每次0.61克，一日34次；用于预防心肌梗死，每日1次，每次50100毫克；用于预防脑梗塞时，每次150300毫克，每日1次。,22,合理用药应考虑的因素 用药过程,治疗效果 强调在适宜的剂量下，使药物最大限度地发挥其疗效。但是这是一个十分复杂的问题，很多药物的最适宜剂量难以一概而论，有时就要进行血药浓度测定，调整用药的剂量，使其血药浓度在有效范围内，而又不至于引起不良反应，只有在安全的条件下得到好的治疗效果才是临床追求的目的。,23,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 要求遵循具体药物的药动学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药动学研究动态地揭示出，药物进入体内后存在着显著的时-效或时-量关系。因此，制定合理的给药方案，必须设计适当的给药时间和间隔时间，以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平，在最佳时间发生预期的作用，尽快控制病情。 有些药物有发挥作用的最佳时间，机械地按照3次/d，每次1片 的常规服用，反而不能收到满意的效果。例如，地塞米松之类 的糖皮质激素，每天早晨78：00一次性给予全天剂量，疗效最佳，不良反应也最小。,24,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 适时用药应该有两方面的含义：一是按用药间隔用药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应取决于T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就会长时间低于有效治疗水平，严重的症状就难以控制。,25,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 有这样一个实例，一个婴儿腹泻，伴有脓血便，经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾，医生给予磺胺等药物治疗，同时使用乳酶生和复合维生素 B。从诊断和治疗用药看，并没有什么明显的错误，但由于在给药时， 没有告诉病人家属，磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用，结果因乳酶生被磺胺杀灭，而未能发挥正常的药理作用，而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上面， 降低了它自身的药物浓度，使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达 40 多天之久。要不是后来发现了并加以纠正，还可能酿致更为严重的后果。,26,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 一些疾病的发作有些是有时间规律的，而治疗药物的血药浓度也有峰值和谷值之分，如果用药的时间与病情发作时间不相适应，病情发作时间正值治疗药物的谷浓度值，就不能起到理想的效果。另外机体自身的代谢也有一定规律，利用好这些规律，既能有效的治疗疾病，又能避免一些副作用。这些都属于时辰药理学的范畴。,27,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的途径 正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素 发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快