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妊娠高血压疾病观察护理 一、责任护士杨静作病情介绍: 43床、何素琼,女, 40 岁,已婚,因“停经 38+周,腹痛 10+小时, 加重 4+小时” 于 2016 年 9 月 4 日 21:10 入院, 入院生命体征“T:37.0 、 P:114次/ 分、R:22 次/分,血压 153/97mmhg ” 无头痛、头晕、阴道未 流血。孕妇诉有气管炎病史, 未定期产检, 孕晚期有心累、 气促、头昏、 眼花等症状,于 20+天前因高血压在蓝天医院住院治疗,具体诊治不详。 专科查体:宫高34 ,腹围 115 ,头先露,半衔接,纵产式,胎心 145 次/分,胎膜未破,宫口未开,先露-1 位。水肿()医生诊断: 1、G6P3 38+5周孕头位活胎 2 、妊娠高血压疾病 孕妇定于 9 月 4 日 22:00 在腰麻下行剖宫产术,术中于23:46 剖出 一女活婴,体重3300g,母婴术毕返回病房,产妇生命体征“T:36.8 、 P:100_114次/ 分、R:19_22 次/ 分,血压 150170/90100mmhg ” ,未 诉头昏眼花, 子宫收缩好, 阴道出血少, 给予一级护理, 持续心电监护, 密切观察生命体征,母乳喂养,按剖宫产护理常规进行护理,遵医嘱给 予维 C、肌苷、林格氏液、缩宫素补液、维持宫缩等治疗, ,二通道给予 5%GS500ML+硫酸镁 30ML ,静脉泵入,调滴数25 滴/分。9 月 5 日术后第 一天,产妇半卧位休息,呼吸深大、诉心累气紧,未诉头昏眼花,水肿 (+)生命体征“ T:36.9 、P:102_116次/ 分、R:19_22 次/分,血压 145/96mmhg ” ,子宫收缩好,阴道出血少,乳汁量少,膝反射微弱。给 予急查电解质:“ 镁离子 1.45mmol/L” ,遵医嘱暂停输入硫酸镁。并遵 医嘱请呼吸内科、心内科医生会诊,医生会诊后无特殊专科处理,建议 密切观察生命体征。术后第二天,产妇半卧位休息,呼吸平稳、诉心累 气紧缓解,生命体征“ T:36.8 、P:90100 次/ 分、R:1921 次 / 分、BP:135146/80_96mmhg ” ,未诉头昏眼花,切口敷料干燥、会阴 清洁、腹胀、保留尿管通畅、肛门未排气。遵医嘱为产妇拔出尿管,协 助产妇下床解小便,鼓励产妇适当下床活动。 护士长梁英:根据杨静的病情介绍,该患者入院诊断为妊娠高血压 疾病,首先请谢乔媛介绍妊娠高血压疾病的临床表现及分类 二、谢乔媛介绍妊娠高血压疾病临床表现: 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血压、子痫 前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病严重影响 母婴健康,是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。临床表现为: 妊娠 20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕, 血压轻度升高,伴水肿或轻度蛋白尿;重者头痛、眼花、恶心、呕吐、 持续性右上腹痛等, 血压升高明显, 蛋白尿增多, 水肿明显,甚至昏迷、 抽搐。 梁英:该产妇术后第一天,根据责任护士对病情的介绍,请大家提 出护理诊断及护理措施 三、谭小莉介绍护理诊断及护理措施: 1、潜在并发症子痫:与血压升高,病情进一步发展有关。 护理措施: 积极治疗原发病,遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等 药物。 尽量安排病人住单间、 光线稍暗的病室, 保持室内空气流通, 减少声、 光刺激,限制亲友的控视。 治疗及护理操作尽量轻柔,相对集中,以减少对病人的干扰。如产妇 患者持续升高,可考虑暂停母乳喂养 嘱病人绝对卧床休息,加强落实生活护理。 为防受伤床边加护栏, 备好急救用物, 如压舌板、开口器、吸痰器等。 密切观察生命体征,每天测4-6 次,严格记录出入量。 2. 焦虑: 与担心高血压对母儿造成的危害有关 护理措施: 护士应理解病人的感受,耐心倾听病人的诉说。 介绍与病人有关的医护人员,介绍环境、同室病友,以减轻病人的陌 生感。 对病人及其家属进行适当的安慰,表明医务人员对其病情的详细了解 和关心,以增加病人安全感。 在治疗过程中,给予病人适当的信息:如病情得到控制、血压稳定, 使其对病情有所了解,增加信任感。 必要时遵医嘱使用镇静剂, 3. 体液过多:与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻,蛋白丢失有关 护理措施: 密切观察病情,评估水肿程度 待肛门排气后, 指导产妇进食高蛋白, 高维生素饮食, 补充铁,钙剂, 适当限制食盐摄入 每天或隔天测体重,观察水肿消退情况,注意有无隐性水肿 遵医嘱测尿蛋白, 24 小时尿蛋白定量,记录24 小时出入量 遵医嘱补充蛋白,利尿,消肿药物 4. 有跌倒、坠床的危险:与高血压可能引起的血压升高、头晕、眼花、 视物模糊、甚至抽搐等有关 护理措施: 解释可能发生意外的危险因素及预防措施 加强安全防护:产妇下床活动,入厕有人陪同. 产妇起床,改变体位时动作要缓慢 . 严密监测生命体征,询问有无头痛,眼花等自觉症状 梁英:请唐六菊补充 5、疼痛:与手术创伤,剖宫产术后麻醉消失有关 护理措施: . 协助采取舒适卧位, 及时系腹带,减轻伤口张力。 做好疼痛评估,必要时遵医嘱给予止痛剂。 护理操作应轻柔、集中,减少移动病人将尿管和输液管固定好,以防 活动时牵拉疼痛。 教会病人有效咳嗽,咳嗽时轻按伤口。 6、自理能力缺陷:与手术引起疼痛,术后安置尿管、输液管有关 护理措施: 协助病人进食、洗漱和穿着,及时更换会阴垫纸,保持床单整洁、舒 适。 将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况,保持输液管及导尿管的通 畅。 待病人双下肢恢复知觉后,协助翻身或侧卧。 待病情稳定后, 及时遵医嘱拔出尿管。 鼓励产妇下床活动, 扶行入厕。 7、气体交换不足:与气管炎病史有关 护理措施: 给予产妇舒适的体位 保持病房内环境舒适、空气清新、适宜的温湿度 教会病人掌握有效的呼吸技巧,如指导病人作慢而深的呼吸 保持口腔清洁,合理补充水分,湿化呼吸道 必要时帮助产妇咳嗽拍谭,保持呼吸道通畅 遵医嘱给予氧气吸入。 护士长梁英:刚刚责任护士在介绍病情时提到了产妇膝反射弱,可能是 什么引起的,我们应该怎样处理? 五、郭玉娇介绍硫酸镁的作用及注意事项: 硫酸镁为解痉的首选药物,每日用量在1525g,滴数以 12g/小 时为宜,应每日监测血镁浓度, 若血清镁离子浓度超过3mmol/L,即可发 生镁中毒,中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失,继而可能出现全身 肌张力减退及呼吸抑制,严重则心搏可突然停止。在使用硫酸镁前及过 程中,除评估孕妇血压外还应注意,膝腱反射必须存在;呼吸每分钟 16 次;尿量不少于600ML/24小时或 25ml/ 小时;以上项目常规每2 小 时观察一次。备10% 葡萄糖酸钙,发现中毒反应时,用10% 葡萄糖酸钙 10ML静脉推注,速度宜慢,必要时1 小时后重复一次。 护士长梁英:以上各位老师都说的很好, 那么该产妇术后第二天, 腹胀、 遵医嘱拔出尿管后,我们护理上还应注意哪些问题? 六、秦涵介绍该产妇术后第二天主要护理问题及护理措施 1、有跌倒坠床的风险:与术后拔出尿管,需下床活动有关 护理措施: 责任护士做好跌倒坠床风险评估 高风险患者床旁挂警示牌,并向家属及产妇讲解警示牌的意义 责任护士向患者及家属做好跌倒坠床健康宣教 产妇下床时给予合脚、防滑的鞋子 2、腹胀:与术后卧床活动量少有关 护理措施 病情稳定的情况下,鼓励产妇下床活动,促进肠蠕动是缓解腹胀最 有效的方法 指导产妇适当按摩腹部 必要时给予开塞露或灌肠 3、知识缺乏:缺乏母乳喂养方面的知识 护理措施: 病情稳定后,责任护士应及时给予母乳喂养的知识宣教和指导,教会产 妇正确的喂奶姿势和技巧。 护士长梁英:通过这次查房,大家又熟悉了一遍妊娠高血压疾病的治疗 和护理常规。能准确的根据患者病情提出护理问题,并提出解决措施。 针对该产妇,责任护士目前做好各项护理措施的同时,仍然要继续监测 生命体征,防止产后子痫的发生,此外还要重视母乳喂养的宣教,防止 乳胀。希望大家在对待今后的患者,都能像今天这样准确的提出护理问 题,采取护理措施,给患者提供舒适、安全的护理服务,谢谢大家。
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