附件3巨鹿县职工医疗互助申请审批表职工姓名张玲娣身份证号码130529198507201326工作单位普儿科二区联系电话13730561776病案姓名王国英病案身份证号码132231195312051325申请内容1、十五种重大疾病。患者与申请人关系：本人 配偶 未成年子女 父亲 母亲患者于 年_月_日经_医院首次确诊为_病。2、其它疾病。患者与申请人关系：本人 配偶 母亲R 未成年子女 2020 年患者在_巨鹿县_医院住院治疗_骨折_病_5_天，共支付医疗费（以住院费用单据为准）_元。2020 年患者在_巨鹿县_医院住院治疗_骨折_病_4_天，共支付医疗费（以住院费用单据为准）_元。申请情况自述：本人张玲娣，巨鹿县医院职工，本人母亲在2020年因骨折住院两次，共花费 元， 本人承诺以上内容真实有效。 职工签名：基层工会初审意见 工会主席签字： 年 月 日 （盖章）各乡镇、经济开发区、县直系统工会审核意见 工会主席签字：年 月 日（盖章）县总工会审核意见1、根据相关材料审核，符合_病，建议补助_元；2、根据相关材料审核，其中_ 不符合补助范围，退回此补助申请。初审人员签字：职工服务中心负责人签字：主管副主席审批签字： 年 月 日（盖章）