附件2保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表业务流水号： 存档号：姓名性别年龄家庭住址就诊医院名称医院级别入院日期病区床号住院号出院日期身份证号联系电话医保编号入院诊断出院诊断有效身份证复印件粘贴处经核对，身份证件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名： 年 月 日经治医院医保办（医保科）盖章（压左边证件复印件）签字：年 月 日说明1、此表应在住院期间填写。2、本表是医疗费用审核结算的依据之一。3、报销时，本表随报销相关资料一并送参保地城乡居民医保经办机构。4、本表请仔细填写，涂改无效，医生未签名、未加盖公章均无效。