吉林省医师护士注册体格检查表（试行）姓 名性 别出生年月照片身份证号联系电话 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）精神病 无 有 癔症 无 有 吸食、注射毒品史 无 有 慢性肾炎 无 有 传染性疾病 无 有 癫痫病 无有 严重的神经官能症 无有 器质性心脏病、心肌病 无有 尿毒症 无有 影响肢体活动的神经系统疾病 无有 基本情况身高 cm体重 Kg血压/ mmHg医师签字： 内科呼吸系统心脏医师意见：签字神经系统腹部器官其他外科颈部 皮肤 医师意见：签字脊柱四肢关节其他眼科裸眼视力左矫正视力左色觉功能左医师意见：签字右右右其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见：签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他胸部X线正位片 医师签名：化验单粘贴处（必检项目）肝 功：（谷丙转氨酶）肾 功：（肌酐尿素氮）乙肝两对半：丙肝：体检结论：主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日