药物临床试验源数据管理广东共识（2018）（广东省药学会2018年9月18日发布）撰写说明临床试验数据质量是评价新药有效性和安全性的关键，完整数据链贯穿临床试验全过程。数据溯源是对数据的追本溯源，以实现对历史数据的重现。在临床试验中，源数据是作为溯源依据的数据，源文件是承载源数据的原始文件。临床试验产生的数据有其特殊性，数据类别较多、载体多样且保存方式各异。自开展临床试验数据现场核查以来，药监管理部门不断强调临床试验数据的产生、收集、记录和报告过程应真实、完整和准确。目前，对于临床试验中涉及源数据/源文件的记录、内容完整性、载体形式、授权人员、设备确证、可靠储存手段等要求，申办方/CRO、研究者、试验机构管理人员等各方仍存在认识的差异，或是并未引起足够的关注。基于源数据质量的重要性，广东省药学会药物临床试验专业委员会组织有关专家撰写药物临床试验源数据管理广东共识，以阐明源数据/源文件的记录与修改要求，规范源数据/源文件等载体的保存，以及研究各方在源数据管理方面应该承担的责任。本共识参考了药监管理部门颁布的相关管理规范，结合数据现场核查案例，且在起草和征集意见阶段得到业内诸多专家的指导，在此向各位同道的无私帮助表示衷心感谢！本共识可能存在不少缺漏和尚需完善之处，期待业内同道继续提出宝贵建议和意见。 共识撰写小组 2018年8月31日1 源数据定义源数据（Source Data）指临床试验中的原始记录或其复印件（核证副本）上记载的所有信息，包括临床发现、观测结果以及用于重建和评价临床试验所必须的其他相关活动记录1。在临床医疗实践中，同一事件的数据可能会由不同人获取并记录 (如临床护士和研究医生可能都会采集试验中受试者的生命体征并分别记录在护理单和病历中，或由同一人获得并记录在不同的地方 ，如研究人员将采集的生命体征分别记录在临床病历和受试者文件中），为确证病例报告表（CRF）所记录数据的有效来源，应在临床试验开始前，采用“源数据鉴认表”（见附录1）与研究者确认完整的原始记录来源；另外，为确保临床试验的源数据得到完整、规范、准确的记录，可参考“原始文件记录建议”（见附录2）及对研究者进行培训和沟通。 2 源文件的定义及类别2.1 源文件的定义源文件（Source Documents）指临床试验中产生的原始医学记录、医疗文件和数据。源文件包含了源数据，如医院病历、医学图像、实验室记录、临床试验的相关备忘录、受试者临床试验日记或评估表单、发药记录、仪器自动记录的数据、缩微胶片、照相底片、磁介质、X光片，及药房保存的处方、实验室和医技科室的相关文件和记录，包括复制或抄录的核证副本。源文件可以是纸质的和/或电子的1。临床试验中原始文件是指初次记录临床观察的文件，比如试验过程的文字记录、研究者开具的治疗方案、知情同意书等一系列文件等；或承载实验室检查及影像检查数据的文件，如血常规结果报告单及CT片等。有纸质形式和电子形式或可能的其他形式2。 当原件不利于保存（例如热敏纸）、不便获得或丢失时，会采用核证副本作为源文件。核证副本指经核实的（如注明日期的签字或通过可验证的程序产生的），与原始记录信息相同的副本， 并须有合理的解释说明。2.2 源文件的类别2.2.1 常规医疗文件（Medical Record） 根据卫健委医疗病历管理要求，患者的就诊记录可分为两大类：住院病历及门（急）诊病历。具体内容可参考医疗机构病历管理规定。符合电子病历应用管理规范的电子病历也属于此类，打印存档的纸质病历应与电子病历一致。这些文件通常包含患者隐私和可识别信息。2.2.2 临床试验必备文件（Essential Document） 按照GCP要求，必须特别签署和保留的记录文件，可参考中国GCP和ICH-GCP(E6)附件清单。例如：监管部门临床试验批件/受理通知书/CDE沟通函等有效批准文件，人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批决定，临床试验筛选/入选表，鉴认代码表，SAE报告及随访表，安全性报告，试验用药物保管温湿度记录表，试验用药物在途运输温湿度合格证明，临床试验年度进展报告，盲态说明，临床试验保险凭证，临床试验分中心小结表及临床试验统计报告等。 2.2.3 受试者相关文件 是患者参加临床试验而产生的特别记录或报告，有别于常规的医疗文件。如受试者日记卡、中心实验室报告单、试验用药物配置输注单，治疗单，临床试验生物样本转运记录、试验相关的记录（非医疗常规采集）及受试者补偿费发放记录等。 2.2.4 病例报告表（Case Report Form, CRF） CRF中的数据通常不是源数据，如果试验需要或不得不将受试者数据直接填入CRF，如量表的观察记录等，病例报告表就成为源文件。这时应在方案或“源数据鉴认表”中加以说明，按源文件的管理规范进行记录和监查。但必须注意的是，由于病例报告表的项目排列顺序和记录方式与医生习惯的病历记录规范有较大差异，难以保证医生能够正确记录， 而数据的修改可能会缺乏证据。因此，以病例报告表作为源文件并非临床试验数据管理的最佳方式，应尽量避免。3 源数据和源文件的记录与修改要求3.1 按源文件的类别3.1.1 以常规医疗文件作为源文件3-4的，记录和修改应遵循上级医疗管理部门和本院病历管理制度要求。3.1.2 以临床试验必备文件、受试者相关文件作为源文件5-7的，记录和修改应遵循我国现行GCP，参考ICH-GCP、FDA和EMA提出的ALCOA+CCEA等要求8-10。 3.2 按源数据的类别3.2.1 客观型数据 通常直接产生于检测设备、仪器或其他工具，检测样本被仪器或设备读取后产生的检测结果数据或图像，如血常规、血生化、心电图曲线、检验图谱、病理图像、体表病灶照片、体温计所测体温、X光摄片、CT胶片或电子图像等。其数据的精准度和准确度主要取决于检测设备、仪器本身特性，且应遵循方案特定程序要求，应对关键数据和关键流程作出认定。 当研究方案对某项检测的仪器、操作流程、结果解读等有特殊要求，即异于医院常规操作时，其操作人员必须进行研究方案相应培训并得到主要研究者授权。仪器/系统检定、校验、维修和保养按相关规范或共识开展。 此类数据测量相对精确、准确、可重复性高；数据点通常有严格的操作时间可追溯，以杜绝人为更改、删除和替换的可能，通常后台应保留稽查轨迹备查；如研究者认为，操作人员未能遵循操作程序或标本取样不可信，对结果存疑时，可申请立即第二次测定，同时保留第一次测量结果和复检理由并签字确认。但支持主要研究终点、疗效评价或安全性评价、药物随机分配结果、涉及入选排除标准等数据，为关键数据（按ICH E6(R2)和FDA指南定义）的客观型数据，原则上不接受复检。3.2.2 主观型数据 指人为观察评价的数据，包括由研究者进行评判和记录，或由受试者本人记录产生的数据，如病史回顾（如因研究者无法追溯，只能依赖于受试者主诉的部分病史及用药史）、生活质量量表评分、受试者日志卡记录、疼痛评分、癫痫发作频率记录及口服用药记录等。这类数据的真实性和准确性取决于评判和记录人员的专业水平、受教育程度、沟通方式、培训效果、个人诚信和依从性。因此应在试验前给予记录者良好的培训或指引；且记录需及时，并注明签字和日期，避免回忆偏倚，保证此类数据的收集和记录是真实、规范的。 研究者和申办方应采取有效措施，确保此类数据产生和记录的质量，并遵循方案规定由完成培训的合格授权人员完成。更正时，纸质文档批注时应保留原有内容，划痕表示删除并在旁写上新内容和注明修改人员姓名缩写、变动原因和日期；电子文档的修改应确保后台保留稽查轨迹备查，并保留相关记录和数据修改的原因。3.3 数据链的逻辑顺序 临床试验中源数据、源文件以及产生的时间逻辑均是体现临床试验过程、保证临床试验可溯源性的重要依据。药监管理部门发布的药物临床试验数据现场核查要点对数据的完整性、一致性也提出明确要求。 通常，临床试验数据链产生的逻辑为：源数据/源文件病例报告表（CRF）数据库总结报告（CSR）。因此，除源数据/源文件外，对数据链中任一节点的信息进行更正，都应以最初源数据/源文件的合理、规范更正为依据，并依次逐一往后更正，直至构建新的更正后数据链。 综上所述，各类数据和文件的记录与修改均有相关规范可供遵循，研究者、申办方和受试者应熟悉相关要求，得到充分培训和指导；各类数据和文档的客观性不尽相同，临床试验中尽可能采用客观数据和记录作为源数据进行试验终点的分析，尽可能避免使用纯主观型数据和记录作为有效性评价指标；用于安全性评价的数据中，除了实验室检查数据，还包含受试者主观症状、体征等收集，应尽可能完整收集、客观评判、如实记录，提高源数据的准确性和质量。4 关于电子源数据的特殊考量4.1 访问控制计算机系统应采用密码保护，并且每个用户拥有唯一的账户和密码；不同用户不得共享登录账号或使用通用登录账号；未授权的用户不能访问患者记录或其他研究数据，即要求使用密码进入系统和访问数据；系统应当具备密码控制的屏幕保护程序（“超时”特征），以防未授权的用户在系统空闲期间进入系统。申办方（如CRA、稽查人员）及药监部门可以通过唯一的密码访问系统，或通过监督访问的形式进入系统对试验相关受试者的记录进行查阅。电子签名与纸质签名等效，应包括签名者姓名、完成签名的日期和时间、签名的相关内容（如审查、批准、责任或署名人员信息），并应当经过验证；不应使用个人纸质签名的电子图片代替电子签名；根据记录中的电子签名能够追溯至数据创建者及修改人员11-13。在特殊情况下（如无菌操作），可由另一记录人员代替操作人员进行记录。应当建立相应规程以明确代替记录的适用范围和操作方式，确保记录与操作同时进行，操作人员及记录人员应当及时对记录进行确认签字。4.2 稽查轨迹稽查轨迹（Audit Trial）是一种安全的、由计算机自动生成的实时电子记录。稽查轨迹可以重现电子系统中数据创建、修改和/或删除的全过程，包括使用者、时间以及更改前的数据。承载临床试验关键电子源数据的计算机系统应具备稽查轨迹功能，能够记录审核者对数据的评估（如研究者对实验室检查结果的评估），该记录应包括评估者、评估文件及评估时间，以确保源数据的可追溯性11-13。4.3 数据保存系统应具备抵御病毒入侵的措施；电子源数据应定期备份，其备份及恢复流程必须经过验证。发生灾难时，备份数据可恢复；作为原始文件的电子源数据和稽查轨迹必须按照原始文件的保存时限进行保存，并且能够在药监部门核查时提供；与临床试验相关的电子源数据的保存期限应满足相应GXP（如：GCP、GLP、GMP等）要求；应就临床试验相关数据的销毁建立规程，数据的销毁必须经过临床试验相关方（如研究者、临床试验机构、申办方）的审批。4.4 额外措施如果不能满足以上任一要求，则需要采取额外的措施以确保系统中的数据满足作为研究原始数据的要求。可采取的额外措施包括：4.4.1 在要求的时间间隔（如监查或稽查）内创建经过认证的准确副本，例如从电子系统中打印的文档或手写副本 11-13 。4.4.2 创建研究数据的备选原始文件，如当电子原始数据无法打印时，创建纸质研究文档。在临床试