1,外科休克的监测与小容量新概念,华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科 白祥军,2,休克常发生于 严重创伤患者 高危手术患者 心脏手术 中等大小以上的手术 急性胃肠道液体的丢失或消化道出血 严重的感染(脓毒症）等等,3,在美国*每年2400万次手术， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免 死亡。,在我国 临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,4,发病机理,各种原因引起的有效循环血量的减少 应激反应 神经内分泌作用异常 微循环功能障碍 细胞损伤 代谢异常 血管活性物质作用,5,休克的诊断,早期发现（不准确） 体征及主观症状 脉搏细数 皮肤湿冷 神志改变、晕厥 生命体征不稳定 紫绀 口渴、心慌、头晕,病理生理诊断 客观血流动力学标准 低血压 酸中毒 少尿 氧输送下降,难题：早期发现的标准与诊断标准不同,6,出血或有效容量丢失的估计,人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%； 患者焦虑不安，脉率100次/分，呼吸2030次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%30%； 收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%； 精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。,7,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿,8,推荐的治疗方法,传统方法 每次确定一个异常指标 发现异常指标立即纠正 目标：使指标恢复正常,全面的生理治疗方法 心脏功能：最佳 呼吸功能：最佳 组织灌注：最佳PtcO2/FiO2 目标：使上述指标最佳化,9,休克病理生理学综合分析,心脏功能：血流和心肌收缩力增强 肺功能： 动脉血红蛋白氧合降低 组织灌注（氧合） 全身血流增加、正常或降低 微循环血流分布不均 局部组织缺氧、器官衰竭、死亡,10,休克的监测,11,休克的监测,临床监测 实验室监测 血液动力学监测 微循环监测 呼吸功能监测 心电监测,12,临床监测,意识状态 脉搏 呼吸 体温 尿量 皮肤的色泽及温度 颈静脉及外周静脉充盈度,13,实验室监测,血常规检查 血细胞比容 尿液及肾功能 肝脏功能监测 出血凝血监测 乳酸盐监测 胃肠黏膜PH监测,14,血液动力学监测,动脉血压 中心静脉压 肺毛细血管楔压 心脏排出量监测 血管阻力监测 休克指数与休克度的监测,早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后,15,微循环监测,常规微循环监测 氧运输功能监测,16,呼吸功能监测,动脉血气监测 脉搏血氧饱和度监测 经皮氧分压/二氧化碳分压监测 呼气末二氧化碳监测 休克患者呼吸功能的变化特征,17,心电监测,常规心电监测 动态心电监测,18,休克的无创监测 常用监测,精神状况 皮肤色泽、温度 血压：收缩压2.0严重休克 尿量：30ml,休克纠正 VO2-DO2监测：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2),19,休克有创监测 常用监测,CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高 PCWP: 正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析 CO.CI和SVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L 其它: 动脉血气分析,动脉血乳酸盐,DIC,胃肠黏膜PH值,20,肺动脉导管的优点,在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料 永久性改变了ICU患者的治疗 评价心肌功能；Starling曲线 本质上为诊断方法，并非监测 通过DO2和VO2评价组织灌注功能 早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果 缺点：大多数单位不能实施,21,问题：有创监测,有效的监测开始过晚 在器官功能衰竭后再监测无效 常常不能进行DO2和VO2监测 很少监测组织灌注功能 有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力 诊断方法而非监测手段,22,假 设,如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？ 早期积极治疗使得CI, DO2和VO2达到最佳指标，能否降低死亡率和器官功能的发生率。,23,各组患者临床资料的总结Summary of Clinical Data of the Groups,24,术后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ Failure,25,问 题,ICU进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始过晚 能否进行早期的无创监测而达到目的,26,无创血流动力学监测,传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现 这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用 当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角“低温-酸中毒-凝血功能障碍”时，常常突发致死性循环功能衰竭 我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当被针对所有变量的综合分析所取代,27,无创血流动力学监测,无创监测还应包括全面生理指标的监测： 心脏功能：MAP和心指数 肺功能：PaO2的变化 组织灌注功能：PtcCO2和PtcO2/FiO2 需要-动态监测,28,总结：无创监测的目标,发现早期的心脏、肺和组织灌注不足 早期判断预后 进行滴定式治疗以达到最佳指标 改善预后,29,休克的容量治疗 （创伤、手术、感染）,30,TRAUMA/ICU SURGERY,volume deficit 容量不足,immune suppression 免疫抑制,ARDS,altered endothelium 血管内皮改变,disturbed hemostasis 凝血机制紊乱,Inflammation 炎症,MOF,altered hemodynamics 血液动力学改变,volume deficit 容量不足,31,容量替代治疗 人工合成胶体,供应充足 增加血容量 适用于不同血型 改善血流动力学指标 减少血液/白蛋白用量 增加氧输送 可随时应用 增加组织氧合 储存方便/有效期长 加强器官/系统功能 无感染危险 缩短机械通气/ICU停留时间/住院天数 费用最低 降低死亡率/费用,胶体液的优点,32,代血浆发展历史,33,第一代血浆代用品：明胶,牛骨、牛皮等大分子蛋白泡制而成，Hagan 1915年用于临床。但扩容作用差，不良反应多，几经改进，近年来制成尿素交联明胶（血代haemaccel）和琥珀酰交联明胶（血定安、佳施gelofusine）。,34,明胶制品特点,分子量相对较小，扩容时间短。 易于肾脏排除。 对凝血功能的影响：在体外实验发现明胶减弱血小板聚集,减慢血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制,明显地影响血浆vWF因子功能。 原料取于牛，欧洲疯牛病, 产品受冲击。,35,第二代血浆代用品：右旋糖酐,20世纪中期用于临床 中分子右旋糖酐：分子量70000（dextran70） 低（小）分子右旋糖酐：分子量40000（dextran40）,36,右旋糖酐的特点,蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖。 右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关。 中分子右旋糖酐（Dextran70）提高胶体渗透压、改善循环及组织灌注。,37,低分子右旋糖酐（Dextran40）,减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后静脉血栓形成。 输入过多(20ml/kg/d)有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应。 右旋糖苷IgG抗体与其过敏反应有关。,38,第三代血浆代用品：羟乙基淀粉,20世纪70年代问世，又分三个阶段： 高分子量高取代级（blasmasteril） 中分子量中取代级（eloHAES） 中分子量低取代级（HAES-steril）,39,各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较,40,胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏 降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率,可预防和堵塞毛细血管渗漏,41,胶体相对白蛋白的优点,不易增加肺水 （Boldt） 改善肺换气 （Boldt） 对ARDS患者有利 （Laggner） 防止并堵塞ARDS血管渗漏 （Shoemaker） 不丢失于组织间隙 （Guidet）,42,43,胶体的适应症,治疗和预防低血容量和休克1. 容量替代治疗： 以下原因引起的低血容量和休克： -出血 -急性创伤 -感染 -烧伤 -脱水和电解质丢失2. 节约异体输血 择期手术3. 治疗性血液稀释 （如脑卒中、眼/耳梗塞、PAOD）4. 脊麻的扩容,44,结 论,晶 体: 不适合, 扩容时间短暂有器官衰竭的危险 白 蛋 白: 有效，价格贵, use 25 g/dL 右旋糖苷: 有效，过敏反应, 出血倾向, 肾损伤 明 胶: 扩容效果短暂 羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定,也过敏提高 BV,CI,DO2,VO2，改善结局, 降低成本 推荐：早期抗休克治疗应首选胶体,45,急诊低血容量患者的输液选择,晶 体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,46,血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准,血 制 品,47,手术出血和大量输血 在治疗大量失血的病人时，是否使用 FFP和使用多少 FFP，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。,FFP、冷沉淀和冷上清临床使用适应证 -英国血液学标准委员会输血工作组,Br. J. Haematol (2004,126 - 11),FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用,48,血液制品不可单纯用于扩充血容量,急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想： 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大： 病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,并发危险性大： 病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,49,小容量复苏新概念,50,容量复苏的观念在不断变化,51,即刻复苏与延迟（控制）复苏,对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即刻复苏）,并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。,52,Bickell，Martin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。 即刻复苏组液体2478ml 延迟复苏组平均输注液体375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同 延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组20h成活率50%，延迟复苏组20h成活率为65%。 但即刻复苏组发生ARDS、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症（p=0.003）。,53,低温复苏,指中心体温低于35 。轻度3235 , 中度2832 , 重度28 以下。 研究表明, 低温能降低脑组织氧需要量, 抑制ATP的减少和白