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新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS吉林大学中日联谊医院儿科 楚海峰,目录,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,呼吸窘迫综合征(RDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿,生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重; 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征,重者白肺。,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,胎龄愈小,发病率愈高,RDS发病与年龄关系,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、产生及作用,PS作用,肺泡表面张力 肺泡内液-气界面,使肺泡缩小 Laplace定律 P(肺扩张压)= r一定时,T, P T一定时,r, P ,PS作用,PS正常 吸气末: 呼气末:,PS缺乏 吸气末: 呼气末:,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿(IDM),早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,RDS易感因素,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平,肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转,原因-恢复期肺顺应性改善,肺动脉压力下降; 发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难,呼吸暂停,酸中毒 体征-心率增快或减慢,心前区搏动增强,水冲 脉;胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音;严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放(PDA),定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,实验室检查,胸片,双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,24,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,25,【诊断】,1.有早产、母亲糖尿病或剖宫产史; 2.生后2-6小时出现呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、 吸气性三凹征进行性加重; 3.泡沫试验阴性; 4.X线早期两肺细小颗粒阴影,最后不透亮、变 白、有黑色支气管充气征。 生后12小时后出现呼吸困难和发绀,不考虑本病。,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,湿肺 感染性肺炎 B组链球菌肺炎 膈疝 胎粪吸入综合征,多见足月儿,系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下; 生后出现呼吸增快,但吃奶佳、哭声响亮及反应好;重者也可有发绀、三凹征和呻吟等; 听诊呼吸音减低,可有湿啰音; 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影,常见毛发线; 一般2448小时后症状缓解消失;,湿肺(TTN),湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影,右肺更明显,24小时后以上改变消失, 肺野正常,30,是新生儿常见疾病,也是引起新生儿死亡的重要病因。,感染性肺炎(Infectious pneumonia),31,【病因】,(1)宫内感染性肺炎: 感染途径:病原体经血行通过胎盘感染胎儿; 病原体:病毒(风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒); 孕母细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌); 原虫(弓形虫)或支原体。 (2)分娩过程中感染性肺炎: 感染途径:胎儿吸入已被污染的羊水(孕母产道内病原体 上行感染羊膜); 病原体:细菌(大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯 特菌和B组溶血性链球菌); 病毒、支原体。,32,(3)产后感染性肺炎 感染途径: 呼吸道途径:与呼吸道感染患者接触; 血行感染:常为败血症的一部分; 医源性途径:吸痰器、雾化器等。 病原体: 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见; 机会致病菌(克雷伯菌、假单胞菌、表皮 葡萄球菌、枸橼酸杆菌等); 病毒(呼吸道合胞病毒、腺病毒多见); 沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。,33,【临床表现】,(1)宫内感染性肺炎 多在生后24小时内发病,常有窒息史,复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难,体温不稳定,反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常,也可减少或增加。X线胸片常显示为间质性肺炎改变。 (2)分娩过程中感染性肺炎 一般在出生数日至数周后发病,生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体,或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。,34,(3)产后感染性肺炎,生后5-7天发病;表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等;肺部体征早期常不明显,病程中可出现双肺细湿啰音或哮鸣音; X线检查可见点、斑片状阴影。,35,36,37,38,39,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎; 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史; 临床及X线胸片表现与本病难以区别; 机械通气时所需参数较低; 病程与RDS不同。,B组链球菌肺炎,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,阵发性呼吸急促及发绀; 腹部凹陷,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音; X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张,纵隔向对侧移位。,膈疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影,纵隔向对侧移位,44,胎粪吸入综合征(Meconium aspiration syndrome,MAS),是指胎儿在宫内或产时吸人混有胎粪的羊水,导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症,生后出现以呼吸窘迫为主,同时伴有其他脏器受损的一组综合征,多见于足月儿或过期产儿。,45,(1)羊水中混有胎粪是诊断MAS的先决条件,【临床表现】,分娩时可见羊水混胎粪;患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎 粪痕迹; 口、鼻腔吸引物中含有胎粪; 气管内吸引物中可见胎粪可确诊。,46,生后数小时出现呼吸急促(60次分)、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现,少数患儿也可出现呼气性呻吟。 早期两肺有鼾音或粗湿啰音,以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱,应怀疑发生气胸。 X线:有节段性或小叶肺不张,也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。,(2)呼吸系统表现,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,一般治疗 氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压(CPAP) 常频机械通气 其他 PS替代疗法,保温 保证液体和营养供应 抗生素,生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上, 保持皮肤温度36.5; 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气; 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/(d),以后逐渐增加到120150ml/(d),并补充电解质; 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养,热卡不足时辅以部分静脉营养;,一般治疗,纠正酸中毒 保持气道通畅,必要时进行正压通气,纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下,剩余碱(BE)负值6时,需用碱性药, 计算公式:5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时,去除病因(改善循环、纠正低氧血症或贫血等) 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗,严格限制入液量,并给予利尿剂; 静脉注射消炎痛 剂量:每次0.2mg/kg,首次用药后12、36小时再各用 1次,共3次; 机理:前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质,而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛) 可减少前列腺素E的合成,有助于导管关闭; 若药物治疗后PDA仍不能关闭,并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,指征 吸入空气时, PaO250mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧疗,CPAP,作用 呼气末增加气体存留,FRC增加,防止呼气时肺泡萎陷,提高氧合及减少肺内分流; 指征(有自主呼吸患儿,当PaCO260mmHg时); FiO20.4时,PaO250mmHg或TcSO290%(有紫绀型先心病除外); 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ,FiO2 0.4;,CPAP,参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ,最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ,最高可达0.8 维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时,PaO2 60mmHg 或TcSO2 92%,指征 FiO2=0.6时,PaO250mmHg或TcSO290%(紫绀型先心病除外) PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数,常频机械通气,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀,双侧胸廓适度起伏,双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,撤离指征 PIP1820cmH2O,PEEP=2cmH2O,频率10次/分,FiO20.4时,动脉血气正常,可转为CPAP(CPAP=PEEP),维持治疗14小时,血气正常即可撤离呼吸机; 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,其他,高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高,作用 改善肺顺应性,降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用(生后24小时内) 气管内 24 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺),PS替代疗法,临床常用PS种类、名称及来源,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗; 对欲行剖宫产或提前分娩者,判定胎儿大小和胎肺成熟度。 促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿,出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。 预防应用PS 胎龄2830周的早产儿,对有气管插管者于生后30分钟内应用; 若条件不允许争取24小时内应用。,
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