2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,1,真菌感染的诊断,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,2,诊断侵袭性真菌感染的条件,+,+,+,Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,3,分层诊断及标准,确诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现) 痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,4,临床诊断病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,5,拟诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的临床表现,持续发热经广谱抗菌药物治疗无效,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,6,侵袭性真菌感染的主要临床表现,临床表现,主要 1,慢性播散性念珠菌病,肝或脾的牛眼样损伤,播散性真菌感染,不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎,下呼吸道感染,光晕征 新月型空气透亮征,鼻窦感染,放射学依据,中枢神经系统感染,放射学依据,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,7,侵袭性真菌感染的次要临床表现,临床表现,次要,2,中枢神经系统感染,脑脊液 无病原体 无恶性细胞 生化指标异常 细胞计数异常 神经病灶 癫痫发作 轻偏瘫 颅神经瘫痪 精神变化 脑脊膜刺激,下呼吸道感染,咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到标准的任何新的浸润,鼻窦感染,鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄 眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,8,放射诊断,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,9,侵袭性肺曲霉病的CT表现光晕征（halo sign）,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,10,肺部CT表现的演变,图1 d0,图 2 d3,图3 d10,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,11,What is Halo Sign?,CT表现 实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕” 病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血 本质 曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变,J Clin Oncol 1997; 15: 139,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,12,侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign）,急性出血,凝固性坏死,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,13,侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescent sign）,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,14,曲霉菌肺病CT影像的动态演变,d0 d3 d7 d14 Halo 96% 68% 22% 19% 新月征 0 8 28 63% 曲霉菌病变 11 37 47 34 (体积mm3),J Clin Oncol 2001; 19: 253,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,15,实验室诊断,血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒 (化疗后病人例外) 真菌培养: 标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,16,活检组织,除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连 活检组织不同染色法选择,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,17,血清学检测,检查抗原抗体 常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验 真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,18,血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化, 2h之内可出结果 PCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增出仅含15个念珠菌的标本, 24h得结果。目前除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针 PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析,其他检测方法,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,19,国内资料肺部真菌感染诊断标准,在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加 X线出现不能解释的片状或团块状阴影 影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释 痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提高可靠性,多次痰培养为同一种真菌 血、尿、便培养为相同真菌,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,20,肺部真菌感染临床诊断标准,存在真菌感染的危险因素 发热、咳痰、肺部啰音 鹅口疮 肺部浸润影 抗菌药物治疗无效,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,21,拟诊真菌感染,具备下列其中一项者 血培养阳性1次 锁穿管尖培养阳性1次 同一部位的标本涂片菌丝阳性2次 同一部位标本真菌培养阳性2次 同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性1次 2个部位培养出同一真菌,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,22,肺部真菌感染的治疗,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,23,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,24,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,25,治疗分期,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,26,高危但无明确证据及症状,治疗的4个阶段-1,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,27,高危，有症状但没有诊断依据,治疗的4个阶段-2,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,28,高危并有一些证据,治疗的4个阶段-3,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,29,有确凿的真菌学证据,治疗的4个阶段-4,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,30,疗效判定标准,临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物) 影像学异常减轻或消失 真菌检测阳性者转阴,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,31,当前IFI的治疗面临全新挑战,氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加 念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低 曲霉病的发病率在飞速升高,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,32,真菌感染治疗失败的主要原因,诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后) 治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间) 有效药物的选择不当,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,33,常见抗真菌药物的临床应用,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,34,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,35,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,36,白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,37,三唑类抗真菌药物,氟康唑 适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病 常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常 局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性 推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,38,三唑类抗真菌药物,伊曲康唑 适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病 常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰 局限:对毛霉菌无效 推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病早期治疗药,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,39,三唑类抗真菌药物,伏立康唑 适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染 常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉障碍 局限:毛霉菌无效 推荐用于经验性治疗,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,40,二性霉素-B及其含脂复合制剂,适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等 常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等 局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差 推荐用于经验治疗及早期抢先治疗,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,41,棘球白素类,卡泊芬净 适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病 常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常 局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,42,手术治疗在真菌感染中的应用,确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗 周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶依然存在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免疫抑制时真菌被再度激活,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,43,常见肺部真菌感染的治疗,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,44,ABPA的治疗,强的松0.5mgkg1d1,两周后改为qod,疗程23个月。维持血清总IgE降低35%以上 吸入激素无效 抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,45,常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性 少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病(CNPA) *CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是 免疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差 治疗:1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型 2.曲霉菌球:手术,肺曲霉菌病,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,46,急性侵袭性肺曲菌病,两性霉素B 5-FC 伊曲康唑 600mg/d4d,后改为200mg Bid,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,47,肺念珠菌病,两性霉素B+5-FC 氟康唑有待积累经验 治疗基础疾病、消除诱因,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,48,肺毛霉菌病,两性霉素B 5-FC,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,49,肺新生隐球菌病,氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物,2020/11/9,大医一院中心ICU 万献尧,50,卡氏肺孢子菌病,SMZ(75g+TMP15g) kg1d1,ivgtt或 SMZ(100g+TMP20g) kg1d1, 分4次po;疗程14d AIDS时主张应用喷他脒4g kg1d1 14d,