急性脑卒中的治疗方案,珠海上衝医院 内科,急性脑卒中的诊断依据,1.急性起病； 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 4.排除非血管性病因； 5.脑CT或MRI排除脑出血。,具体治疗方案,一、一般处理： 1.呼吸与吸氧：必要时吸氧，应维持氧饱和度94%；气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸； 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2.心脏监测与心脏病变处理：脑梗死24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 3.体温监测：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗；对体温38的患者应给予退热措施。,4.血压控制： 1)准备溶栓着，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压110mmHg; 2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理；应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。（备注：避免使用引起血压急剧下降的药物）。 3）卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要是可予采取扩容升压措施。,5.血糖： 1）血糖超过10mmol/L时可予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖可控制在7.7-10mmol/L。 2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗；目标是达到正常血糖。 6.营养支持： 正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食着可鼻饲，持续时间长着可行胃造口管进行补充营养。,二、改善脑血循环治疗 1.溶栓 1)静脉溶栓： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。 如没有条件使用rtPA ，且发病在6小时内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监测患者。,不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始使用。 静脉溶栓的禁忌症：近3月来有重大头颅外伤或卒中史；可疑蛛网膜下腔出血；近1周有不易压迫部位的动脉穿刺；既往有颅内出血、肿瘤、动脉畸形、动脉瘤等；近期有颅内或椎管内手术。血压收缩压180mmHg或舒张压110mmHg；活动性内出血、出血倾向、血小板过低；48h内接受肝素治疗（APTT高于正常）；血糖低于2.7mmol/L等等。,2）血管内介入治疗 静脉溶栓是血管再通的首选方法；静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误。 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行，避免时间延误,机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效。但临床效果还需更多随机对照试验验证。 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（8小时内）可能性合理的。 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用。,2.抗血小板 1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量50-150mg/d。 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。 3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。,3.抗凝 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。 2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。 4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。 5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药只在临床研究环境下或根据具体情况个体化使用。,4.降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。 5.扩容 1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容； 2）对低血压或脑血管低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。 此类患者不推荐使用扩血管治疗。 6.其他改善脑血管循环的药物：如丁基苯酞、人尿激肽原酶。,三、神经保护剂 1.神经保护剂的疗效与安全性尚需更多高质量的临床试验进一步证实。 2.缺血性脑卒中起病前已服用他汀类药物的患者，可继续服用。 四、中医中药：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量的 五、其他疗法：高压氧和亚低温的疗法和安全性还需开展高质量的随机对照试验进一步证实。,并发症的处理,并发症处理： 1）监测控制脑水肿及颅内压增高，可予甘露醇、呋塞米或甘油果糖等对症处理，必要时选择手术。 2）癫痫防治。 3）感染及褥疮防治。 4）深静脉血栓防治。,谢谢！,