西安交通大学第二附属医院 孙 云 第二附属医院（西北医院） PICC置管患者因素评估 思考： 置管护士查看患者已签署置管同意书是否就可以直接置管了呢？ PICC概述 1 2 内 容 置管因素的评估 一 PICC概述 定义 ： PICC指经外周穿刺置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter， PICC) ， PICC是 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉， 颈外静脉 （新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或 下腔静脉 的导管。 一 PICC概述 PICC发展史 1929年德国外科医生Werner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用 PICC的人 1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖 一 PICC概述 PICC发展史 国外 60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术 国外 80年代， PICC应用于新生儿重症监护病房（ NICU）和需要中长期输液治疗的家庭护理患者当中 PICC 90年代从美国引进中国，近二十年在临床中得到广泛应用 近些年超声导引下改良 MST技术使 PICC的发展又推进了一步 一 PICC概述 PICC适应症 有缺乏血管通道的患者。 需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。 输注刺激性的药物，如化疗等。 输注高渗性或粘稠性的液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。 其他：如家庭病床的患者等。 一 PICC概述 PICC禁忌症 缺乏外周静脉通道（无合适的穿刺血管）。 穿刺部位有感染或损伤。 插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术的术后患侧。 上腔静脉压迫综合症。 一 PICC概述 PICC的优点 减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。 PICC导管留置时间长。 导管稳定性好，不易脱出，流速不受体位的影响。 避免了刺激性药物对患者血管的损伤，保护了患者的外周血管。 感染的发生较 CVC低。 解决了外周血管条件差患者输液的难题。 二、置管因素评估 鱼骨图 是由 日本 管理大师 石川馨 先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“ Ishikawa”或者“因果图”。 输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压 治疗方案的评估 皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度 穿刺部位的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育 病人情况的评估 合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理 穿刺工具的选择 普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team 执行穿刺者 止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术 输液工具的应用 无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用 穿刺部位的准备 敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估 护理、维持及管理 1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤 输液治疗的最佳实践 评价 二 置管因素评估 干什么用 治疗方案的评估 1 输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压 1、 治疗方案的评估 血液 PH值为 7.35-7.45 PH9.0为强碱性 PH9.0 的药物均会损伤静脉内膜，出现化学性静脉炎或血栓。 PH值： 是指氢离子浓度的负对数值，表示溶液或体液的酸碱度。 治疗方案的评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸 生理 pH 碱 强力霉素 多巴胺 环丙沙星 血液PH 吗啡 顺铂 庆大霉素 钾盐 万古霉素 阿霉素 5-Fu 氨苄青霉素 环呲嘧啶 大仑丁 常见的刺激性药物及发泡剂的 PH值 刺激性药物 PH值 发泡剂 PH值 奥美拉唑 10.3 11.3 紫杉醇 3.0 5.0 两性霉素 B 7.2 8.0 长春新碱 3.5 替考拉宁 7.5 氮芥 3.0 4.0 5%碳酸氢钠 7.5 8.5 依托泊苷 3.0 4.0 氨茶碱 9.6 柔红霉素 4.5 1、 用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，这种对水的吸引力就叫做渗透压。 通常以毫渗摩尔（ mOsm）为单位 渗透压 治疗方案的评估 1、 1、治疗方案的评估 正常人血液的渗透压： 280-295mOsm/L 低渗溶液： 渗透压 360mOsm/L 吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损 -静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 治疗方案的评估 1、治疗方案的评估 细胞外液不同渗透压下的细胞状态 治疗方案的评估 1、治疗方案的评估 高度危险 600 中度危险 400-600 低度危险 400 研究证明渗透压 600mOsm/L的药 物可在 24小时内造成化学性静脉炎 渗透压 渗透压与静脉炎的关系：渗透压越高，静脉刺激越大 治疗方案的评估 1、治疗方案的评估 药物 阿霉素 5-FU 环磷酰胺 长春新碱 11.4%乐凡命 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 渗透压 280 650 352 610 1130 1400 1098 1190 2526 临床常用药物的渗透压 治疗方案的评估 输液治疗护理实践指南 推荐意见： 头皮钢针给予短期单次（小于 4小时）的静脉输液治疗 (D) 当治疗持续时间超过 6天，应使用中长导管或 PICC （ A） 不适合 经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括： 持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养液、 PH值低于 5 或大于 9的液体和或药物、渗透压大于 600mosm/L的液体 或药物。 静脉治疗新规范 二 置管因素评估 给谁用 2 病人情况的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育 心理反应 维护环境 遵医行为 2、患者的评估 疾病状况： 通常需要中 /长期治疗的疾病 骨髓炎 肺炎 心内膜炎 短肠综合症 艾滋病 肿瘤 蜂窝组织炎 病人情况的评估 2、患者的评估 特殊考虑：患者身体状况及疾病可能有复杂 输液治疗 心脏疾病 /水肿 血管不易触及 刺激性的心脏药物（酚妥拉明） 糖尿病 /艾滋病 外周血管状况差 高危感染 肿瘤 /其他 白细胞、血小板数量下降 病人情况的评估 2、患者的评估 特殊考虑： 脱水： 血容量减少 乳房切除术 循环障碍 淋巴组织问题 凝血治疗 血小板降低 高凝血综合症 病人情况的评估 2、患者的评估： 特殊考虑 肾病透析 动静脉瘘 肥胖 血管部位较深 血管硬化 血管有打滑 药物内渗的风险 行动不便 血液回流受阻 需持拐行走 病人情况的评估 二 置管因素评估 用在哪儿 3 皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度 穿刺部位及血管的评估 穿刺点选择 常规穿刺：肘窝下两横指 超声导引下：肘上 7-8cm 3、 穿刺部位及血管的评估 3、 穿刺静脉选择的原则（一） 柔软、粗直、有弹性 皮肤完整、无感染 充盈、易触及 静脉瓣少 无静脉炎 穿刺部位及血管的评估 3、 穿刺静脉选择的原则（二） 血管无外伤史、放射治疗史、血栓史 避开已安装起搏器的静脉、锁骨下反复穿刺置管的静脉。 乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后患者选择健侧上肢置管。 穿刺部位及血管的评估 3、 血管的选择： 贵要静脉 : 粗、短、静脉瓣较 少 ,90%的 PICC在此 血管穿刺 肘正中静脉 : 粗、直、方便活动 , 但静脉瓣较多 头静脉 : 前粗后细且高低不平， 进入腋静脉时有个 角度，易造成导管异位。 穿刺部位及血管的评估 各条静脉的尺寸 直径 头静脉 6mm 贵要静脉 8mm 腋静脉 16mm 锁骨下静脉 19mm 无名静脉 19mm 上腔静脉 20mm 3、 穿刺部位及血管的评估 三个必须： 全面的评估 充分的告知 获得医嘱 一思考 两内容 三必须 置管患者因素的全面评估是成功置管的基础 谢谢聆听！