腰椎间盘突出症,潍坊市中医院针推科 高硕宏,1. 什么是腰椎间盘突出症 椎间盘发生退行性病变，使椎间盘的纤维环破裂，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，刺激和压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的一组症状,关于脊柱,关于椎间盘,椎间盘的结构,1纤维环 2髓核 3透明软骨板,椎间盘的功能,(1)保持脊柱的高度，维持身高， (2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 (3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。 (4)缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。 (5)维持侧方关节突一定的距离和高度。 (6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的310倍。 (7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。,关于椎间盘病变,关于腰椎间盘突出,1.X线 2.X线造影 3.CT 4.MRI 5.肌电图,1.X线 2.X线造影 3.CT 4.MRI 5.肌电图,病因,()腰椎间盘退行性改变 ()椎间盘内压力突然升高 ()创伤（椎间盘的生物力学） ()脊柱的畸形,脊柱的畸形,先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化,生理及病理改变,20岁以后，椎间盘退行性改变就已经开始了，纤维环变性、增厚、弹性减少；30-40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核失去弹力及膨胀性能。椎间盘退行性变常以髓核的退行性变进展更快，软骨板随着年龄的增长也变薄和不完整。纤维环的后外侧较为薄弱，而纵惯椎骨内椎体后方的后纵韧带到第一腰椎平面以下逐渐变窄，L5S1的宽度只有原来的一半。椎间盘没有血液循环，修复能力差(椎间盘的供养？）,病理分期,1突出前期 2突出期 突出物压迫或刺激神经根而产生放射性下肢痛。 3晚期 椎间盘突出后病程较长时，椎间盘本身和临近结缔组织发生一系列继发性病理改变，如椎间盘突出物的钙化；椎间隙变窄。,椎间盘突出的类型,根据突出的方向和部位分五型 目前临床上根据髓核突出的方向和部位分为 前方突出、后方突出、侧方突出、四周突出、椎体内突出，以后方突出多见，后方突出又分为旁侧型和中央型。,临床表现,1.腰部疼痛 几乎所有患者患部有此症状，主要表现在下腰劳累后加重或者较长时间取同一姿势时腰痛加重，但休息或卧床后减轻。若髓核大部分突出，突然压迫神经根，使根部血管同时受压而造成缺血性疼痛，则疼痛突然爆发，腰背部肌肉痉挛，疼痛呈痉挛性剧痛。,2. 下肢放射痛 椎间盘突出患者后期常以腿疼重于腰背痛 3 感觉异常 4 步行困难 5 肌肉萎缩或者瘫痪 6 马尾综合征 会阴部的麻木、刺痛、排便排尿障碍,查体,腰部向一侧弯曲，生理曲度减小，腰部多处明显压痛点或叩痛点。活动受限，以前屈为主，直腿抬高实验阳性，加强实验阳性，单侧或者双侧下肢有皮肤痛、温、触觉减退。单侧或者双侧下肢部分肌肉肌力减弱，长时间发病有肌萎缩，或足下垂，足拇指下垂。,1L3-L4 （L4神经节受压）时，膝跳反射减退或消失，小腿内侧感觉减退 2.L4-L5（L5神经节受压）时，小腿前外侧及足背感觉减退，伸屈拇趾及第二趾肌力减退 3. L5-S1(S1神经节受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，跟腱反射减弱或消失。第3.4.5趾肌力减退,诊断标准,1.有腰部创伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2 常发生于青壮年 3 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增大（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4 脊柱侧弯，腰椎生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限 5 下肢受累神经支配区有感觉过敏或者迟钝，病程长可出现肌内萎缩直腿抬高实验或加强阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸减弱,6 X片显示：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CTMRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。,鉴别诊断,骨盆出口综合征 临川表现：坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有创伤劳累着凉或受潮史。病程长时可呈间歇性跛行。 检查 坐骨结节与大粗隆连线的中内13上方约2.5厘米处有明显压痛，且向大腿后下方放射。,伸跨位被动内旋下肢或内收、屈曲及内旋髋关节均可使症状加重 坐位屈曲并靠拢双膝，双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重。 俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋关节可诱发症状加重。,腰椎间盘突出症的治疗方法有哪些,1.非手术治疗 2.微创治疗 3.手术治疗,哪些患者可选用非手术方法治疗腰椎间盘突出症？,(1)首次发病，无明显马尾神经症状者。腰椎间盘突出症的病理改变是逐渐发生的，因此，首次发作的病人多可经非手术疗法治愈。但病人若出现明显的马尾神经压迫症状，如大小便失禁、下肢肌力明显减退等，则应考虑进行手术治疗。 (2)症状较轻者。有些患者虽发病时间较长，但其病理变化为单纯纤维环破裂或髓核膨出，或髓核虽已突出，但未压迫神经根，这些患者采用非手术方法大多疗效较好。 (3)全身状况较差或患有其他严重疾病者。部分患者年老体弱，或患有严重的糖尿病、冠心病等，手术风险较大，应首选保守治疗。 (4)有其他手术或麻醉禁忌症者,哪些患者需用手术方法治疗腰椎间盘突出症？,(1)急性发作，具有明显马尾神经症状者。患者在发病时出现马尾神经受压症状，如大小便功能紊乱者，需紧急手术摘除椎间盘。 (2)诊断明确，经长期系统保守治疗无效者。部分患者经正规系统的保守治疗，症状改善不明显，且经CT或造影检查明确诊断，应接受手术治疗。 (3)症状反复发作者。一些患者症状显著，经非手术治疗缓解后，不到68周又再次发作，影响正常工作、学习和生活时，应考虑手术治疗。 (4)病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域持续麻木甚至下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。 (5)腰椎间盘突出症合并其他腰椎骨性病变，需手术治疗或探查者。,腰椎椎体边缘的骨质增生和腰椎生理前凸的变平是怎么回事,腰椎椎体边缘的骨质增生（又称骨赘），以及腰椎生理前凸的变平，均是人体自身对于腰椎间盘突出症的保护性代偿反应。 骨赘的产生增强了脊柱的稳定性和对抗压力的反应。腰椎生理曲度变平后，使得腰椎间隙增宽，后纵韧带及黄韧带拉紧，从而使得椎管局部容积加大，减少了对神经根的压迫。,