.,妇一科 2028,淋巴水肿相关知识,.,淋巴水肿相关知识,1.淋巴系统的组成 2.淋巴系统的解剖 3.淋巴液的成分 4.腹壁的淋巴引流 5.淋巴水肿的定义 6.淋巴水肿的危害 7.淋巴水肿的并发症,8.淋巴水肿的诊断 9.淋巴水肿的分期 10.妇科肿瘤相关的淋巴水肿 11.淋巴水肿与淋巴囊肿的鉴别 12.淋巴水肿的治疗 13.淋巴水肿的护理,.,淋巴系统的组成,1.淋巴管道（四级） 毛细淋巴管 淋巴管 淋巴干 淋巴导管 2.淋巴组织：弥散淋巴组织、淋巴小结 3.淋巴器官 淋巴结 胸腺、脾、淋巴结,.,淋巴系统的解剖,1.毛细淋巴管（起始） 2.输入淋巴管 3.淋巴结（400-450个） 4.输出淋巴管（汇成淋巴干9个） 5.淋巴导管（2个）,.,淋巴液的成分,大分子（透明质酸、蛋白质）,水分,细胞,脂肪,主要由毛细血管动脉端渗漏出，具有强大的锁水力，透明质酸不能在皮下组织分解,回收所有滤过液的10%，每天回流入静脉的淋巴液约2.5L,红细胞、白细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞、细菌,小肠乳糜微粒的吸收,.,淋巴水肿的定义,淋巴水肿是由淋巴系统机制性失灵引发的慢性炎症的淋巴滞留性疾病。 淋巴水肿是一种进展性倾向的疾病：基本上不能治愈，治疗措施必须终生使用。 随着早期治疗，淋巴水肿可以维持在无明显肿胀水平，或有一定程度的肿胀，但不持续加重，患者可以拥有良好的生活质量，接近正常生活。 在预期寿命方面是乐观的，人不会死于淋巴水肿（良性水肿）。,.,淋巴水肿的危害,患肢肿胀，纤维化和脂肪沉积，肢体畸形 频发淋巴管及周围组织炎（丹毒和蜂窝织炎），甚至败血症 合并静脉疾病时可形成难以治疗的慢性溃疡 恶变（淋巴管/血管内皮肉瘤）,.,淋巴水肿的并发症,畸形 丹毒 溃疡 肉瘤,.,原发性淋巴水肿的概念及分类,先天性淋巴水肿,早发性淋巴水肿,迟发性淋巴性水肿,一岁以内发病，占10-25%，由遗传因素所致的称Milroy氏病，极其罕见的常染色体显性遗传，与胚胎发育时参与淋巴管形成的血管内皮生长因子3基因突变有关,最常见，占65-80%，常在20岁前发病，女性是男性的4倍，单侧发病占70%，病变局限于膝关节以下，遗传性称Meige氏病，青春期发病,最少见类型，仅占10%，35岁后发病，组织学变现为淋巴管伴随弯曲血管呈网状增生，血管瓣膜功能常常丧失,.,继发性淋巴水肿的概念及分类是指由明确引发因素的淋巴水肿,乳腺癌根治术后上肢的淋巴水肿,盆腔手术后的下肢淋巴水肿,区域放射治疗后的淋巴水肿,创伤后继发的淋巴水肿,医源性的淋巴水肿,感染引起的继发性淋巴水肿,恶性肿瘤淋巴道转移引起的继发性淋巴水肿,.,继发性淋巴水肿,良性淋巴水肿 一般不伴疼痛，有手术、放疗等明确诱因,恶性淋巴水肿 疼痛，可伴其它部位或脏器的复发,.,继发性淋巴水肿的诊断,病史 1.有无肝、肺、肾等病史及药物史 2.有无明显诱因（手术史、放疗史、感染史等） 3.水肿进展快慢及进展顺序（区分原发与继发） 4.有无皮肤感染史 5.感觉异常（皮肤紧绷感、沉重、疼痛）,查体 1.水肿部位 2.批文、皮色、 是否有皮肤凹陷肿、触痛等 3.皮肤溃疡、淋巴渗漏、乳头状瘤 4.Semmer征,辅助检查 周径测量 高分辨率的超声 磁共振 淋巴闪烁成像 应用吲哚菁绿荧光成像,.,Stemmer征,对于诊断有极其重要的影响。若脚趾上或手指上的皮肤褶皱在扩张后基本或者根本不能抬起，则为阳性。Stemmer征从来不会出现假阳性，但有可能出现假阴性。 图,.,淋巴水肿的分期,WHO的分期,临床分期,0期：亚临床状态，存在高危因素 期：凹陷性水肿，呈可逆性 期：非凹陷性水肿，水肿部分可逆 期：象皮肿，纤维组织增生期，并发症、感染等。,.,妇科肿瘤相关的淋巴水肿,淋巴水肿是水肿的一个特殊类型，当淋巴管及淋巴结由于先天或后天原因造成管道不畅或狭窄，引起组织和器官淋巴液回流不畅，而引起肿胀，我们称之为淋巴水肿。分原发和继发两种：继发性淋巴水肿是有明确引发因素的淋巴水肿，外伤后、感染后、恶性肿瘤根治术后、放射治疗后或恶性肿瘤转移都可能引发继发性淋巴水肿。 妇科恶性肿瘤患者治疗后的肢体淋巴水肿虽然常见，但不危及生命，常不被重视，随着疾病治愈率的提高，其并发症反而成为影响患者生存质量的一大难题，妇科肿瘤治疗后有较高的水肿率发生，其中外阴癌最高，达60-67%，宫颈癌41%，内膜癌5-10%。,.,淋巴水肿图片,.,妇科肿瘤相关的淋巴水肿,妇科淋巴系统的解剖特点 女性生殖器官和盆腔有丰富的淋巴系统，淋巴结沿着相应血管排列，成群成串分部，分外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。外生殖器淋巴包括腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结。盆腔淋巴分为髂淋巴结组（由髂内、髂外及髂总淋巴结组成）、骶前淋巴组（位于骶骨前）和腰淋巴组（位于腹主动脉旁）三组。,.,妇科肿瘤相关的淋巴水肿,妇科手术清扫淋巴结范围 外阴癌：双侧腹股沟淋巴结+双侧盆腔淋巴结 宫颈癌：双侧盆腔淋巴结，必要时腹主动脉旁淋巴结取样 内膜癌：双侧盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结,.,腹壁的淋巴引流,腹前壁淋巴 脐以上：浅淋巴结腋淋巴结 深淋巴结胸骨旁淋巴结 脐以下：浅淋巴结腹股沟浅淋巴结 深淋巴结腹股沟深髂外淋巴结 腹后壁的淋巴结 腰淋巴结腰干,.,淋巴水肿与淋巴囊肿的鉴别,淋巴囊肿形成后，会随着体积增大，内部压力也慢慢增大，有些瘦的病人会自己摸到腹股沟附近或下腹有包块。当压力足够大时，病人会有胀的感觉，一般不会有疼痛。当淋巴液产生量很大时，可引起体内营养丢失。有些人出现低蛋白血症。需要加强营养。此外淋巴液吸收时，有些病人会出现发热，个别人体温较高，达39摄氏度。这时就需要和淋巴脓肿鉴别，一般有囊肿处明显压痛、血常规、CRP增高，就考虑是淋巴囊肿感染或淋巴脓肿。还有少数人淋巴囊肿不大，但由于淋巴回流被截断，淋巴液积于双侧腿部，引起腿部肿胀,.,淋巴水肿与淋巴囊肿的鉴别,淋巴水肿是由淋巴管梗阻或淋巴结疾病，皮肤和皮下组织增生，皮皱加深，皮肤增厚、变硬、粗糙，有棘刺和疣状突起，外观似大象皮肤如果继发感染则有发热的全身感染症状，伴局部红、肿、热、痛。,.,淋巴水肿的治疗,淋巴水肿是临床上比较顽固的一种疾病，也是临床一大治疗难题，一般很难根治，一但患病应尽早前往正规医院治疗。 淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除郁积滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，多采用非手术的保守治疗。晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。,.,淋巴水肿的治疗,1.保守治疗-综合消肿疗法（CDT） 2.CDT为淋巴水肿国际治疗的“金标准” 3.CDT包括：手法引流（MLD）、多层短拉伸绷带包扎、皮肤护理、功能锻炼,.,淋巴水肿的治疗手法引流,手法淋巴引流定义：手法引流技术是为了增加或促进淋巴液和组织间液的回流，是遵循淋巴系统的解剖和生理通路来实施的 手法淋巴引流的作用：促进淋巴产生、增强淋巴管功能、对机体组织的舒缓作用 手法淋巴引流的适应症及禁忌症： 适应症：淋巴水肿、脂肪肿、静脉混合性水肿、淋巴-静脉-脂肪混合水肿、手术创伤后组织水肿 禁忌症：恶性病变及转移、急性深静脉血栓、急性感染、充血性心力衰竭、严重高血压心脏病、心源性及肾源性水肿 手法淋巴引流的基本原则：操作时直接接触皮肤，皮肤间仅有牵拉无摩擦，压力小于30mmHg。每一次抚摸压力平稳。手法缓慢有节律，每次动作至少2s。抚摸方向依据淋巴回流方向。治疗顺序：肢体从近心端开始治疗，然后远心端，再回近心端。 手法淋巴引流的基本技术：固定打圈、旋转技术、泵送手法、铲形技,.,淋巴水肿的治疗多层短拉伸绷带包扎,多层短拉伸绷带包扎原理： 减少毛细血管渗出压增加和加速静脉和淋巴管的回流，减少反流增加静脉泵的功能促进回心血量巩固手法引流的治疗效果增加淋巴液回吸收面积减低纤维化、软组织化，缩小患肢面积 多层短拉伸绷带包扎治疗步骤： 皮肤保护管状棉质绷带泡棉短拉伸绷带短拉伸绷带,.,淋巴水肿的治-皮肤护理,指导患者保护水肿部位的皮肤，注意皮肤和指（趾）甲的卫生，避免外伤。一旦出现感染应协助医生进行处理。 保持皮肤清洁，使用温和的无皂清洁剂，使用润肤剂滋润皮肤，以取代失去的皮肤皮脂，并注意保湿。 避免使用碱性肥皂，因为它们会改变皮肤的自然pH值，并去除保护性皮脂层； 用消毒灭菌剂治疗皮肤损伤，直到愈合。 预防皮肤损伤 1、涂防晒霜，以免因灼热给脆弱的淋巴系统雪上加霜； 2、使用驱虫剂，防止蚊虫叮咬和传播感染； 3、使用电动剃须刀而不使用刀片剃除毛发、胡须； 4、在可导致皮肤损伤的工作时（例如园艺）戴上手套和皮肤保护装置； 5、避免在有淋巴水肿的部位注射和抽血；,.,淋巴水肿的护理-功能锻炼,抬高患肢,下肢避免下垂、避免坐时双腿交叉,学会自我测量腿围（每4cm为一个测量部位）,禁止患肢测血压、抽血、输液,患肢负重5kg,禁止大幅度活动,避免做有潜在创伤性家务,保持患肢皮肤滋润,避免患肢处于强温差环境下（如桑拿 ）、局部热敷,饮食习惯，维持理想体重并减少钠盐摄入,长途旅行，长时间静息、下垂,避免穿限制循环服饰,.,谢谢聆听！ 祝您健康！,