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第九章 中药的合理应用,第一节 合理用药概述 一、基本概念 所谓合理使用中药,是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导,在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上,安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药,达到以最小的投入,取得最大的医疗和社会效益之目的。,二、目的与意义 要最大限度地发挥药物治疗效能,将中药和中成药的不良反应降低到最低限度。 使患者用最少的支出,冒最小的风险,得到最好的治疗效果。 最有效地利用卫生资源,减少浪费,减轻患者的经济负担。 方便患者使用所选药物。,三、基本原则 1.安全:首先考虑所用药物是否安全,必须把保证患者用药安全放在首位。 2.有效 3.简便 4.经济,2016-37.执业药师指导患者用药时,应首先考虑的原则是 A.经济 B.安全 C.有效 D.简便 E.易得,四、执业药师的作用 指导临床合理用药。 五、不合理用药的表现 (1)辨析病证不准确,用药指征不明确 (2)给药剂量失准,用量过大或过小,(3)疗程长短失宜,用药时间过长或过短 (4)给药途径不适,未选择最佳给药途径 (5)服用时间不当,不利于药物的药效发挥。 (6)违反用药禁忌,有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌及证候禁忌。,(7)中药之间或中西药之间不合理配伍,造成药效降低甚至失效,而毒性增加。 (8)乱用贵重药品,因盲目自行购用,或追求经济效益,导致滥用贵重药品。,(2015-115.多选)执业药师在咨询服务和用药指导过程中,需特别提示的情景有 A.首次使用的药品 B.多种药物合并应用 C.使用含有毒成分的药品 D.处方用法与说明书不一致 E.使用需特殊贮存的药品,2016-116-多选.执业药师对医师开展用药咨询服务的内容包括 A.价格信息 B.新药信息 C.合理用药信息 D.药物相互作用和禁忌证 E.药品不良反应信息,六、不合理用药的后果 1.浪费医药资源 2.延误疾病的治疗 3.引发药物不良反应及药源性疾病 4.造成医疗事故和医疗纠纷,七、保证合理用药的措施 1.努力研习中医药学 2.准确辨证 3.参辨患者的身体状况 4.确认有无药物过敏 5.选择质优的饮片,6.合理配伍 7.选择适宜的给药途径和剂型 8.正确掌握剂量用法 9.制定合理的用药时间和疗程 10.严格遵守用药禁忌 11.认真审方堵漏 12.详细嘱告用药宜忌 13.按患者经济条件斟酌选药,第二节 中成药的联合应用 一、中成药的合理联用 (一)中成药之间的配伍应用 1.两种功能相似的中成药同治疗一种病证,以起到增强疗效的协同作用。 附子理中丸+四神丸,归脾丸+人参养荣丸,脑立清+六味地黄丸,速记口诀: 附子四神:父子四人是神仙,托塔李天王父子四人。 归人:归来的人或“龟人忍者神龟”。 六脑:六个核桃补脑。,2.功能不同的中成药相配,一主一辅。 二陈丸+平胃散,乌鸡白凤丸+香砂六君子丸。 3.一种药物可以抑制或消除另一中成药偏性和副作用。 舟车丸+四君子丸,金匮肾气丸+麦味地黄丸 4.部分疾病的治疗必须不同治疗方法,如艾附暖宫丸+十香暖脐膏,(二)中成药与药引的配伍应用 1.对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证,常用生姜、大枣煎汤送服中成药,以增强散风寒、和解胃之功; 2.对于跌打损伤、风寒湿痹等证,常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等,以行药势,直达病所;,3.用于治疗便秘的麻子仁丸,宜用蜂蜜冲水送服,以增其润肠和中之效; 4.滋阴补肾的六味地黄丸,宜用淡盐水送服,以取其引药入肾。,二、中成药联用的配伍禁忌 1.含“十八反”“十九畏”药味中成药的配伍禁忌 含附子:大活络丹、尪痹冲剂、天麻丸 含川贝、半夏:川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸 含郁金:利胆排石片、胆乐胶囊、胆宁片 含丁香:六应丸、苏合香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散,2016-11.安排饮片斗谱时,不能排于一斗或上下药斗中的是 A.麻黄与桂皮 B.陈皮与青皮 C.酸枣仁与远志 D.乌头与天花粉 E.板蓝根与大青叶,2.中成药联用时,所含有毒药物的“增量”和“叠加” 同含附子:大活络丹天麻丸; 同含朱砂:朱砂安神丸天王补心丹,3.不同功效药物联用的辨证论治和禁忌 附子理中丸牛黄解毒片 附子理中丸黄连上清丸 金匮肾气丸牛黄解毒片,2016-8.执业药师在审方中发现有中成药不合理配伍,下列各组配伍中,属证候禁忌的是 A.二陈丸与平胃丸 B.归脾丸与养荣丸 C.金匮肾气丸与麦味地黄丸 D.附子理中丸与黄连上清丸 E.生脉饮与六味地黄丸,【解析】本题考察不同功效药物联用的辨证论治和禁忌,适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等;而牛黄解毒片性质寒凉,为清热解毒泻火之剂,适用于毒邪炽盛于内而上扰清窍者,可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。,【2016-73-74】A.血府逐瘀丸与妇科千金片 B.天王补心丹与朱砂定神丸 C.祛痰止咳颗粒与镇咳宁胶囊 D.补中益气丸与桂附地黄丸 E.附子理中丸与四神丸,73.因含有配伍禁忌中药而不宜使用的药组是C 74. 因含有相同有毒中药而不宜使用的药组是B,【解析】临床常用中成药心痛口服液、内消瘰疬丸中含有海藻、祛痰止咳颗粒含有甘遂,若与橘红痰咳颗粒、通宣理肺丸、镇咳宁胶囊等含甘草的中成药联用也属禁忌;朱砂安神丸与天王补心丹合用,两者均含朱砂,均会增加有毒药味的服用量,加大患者产生不良反应的危险性。,4.某些药物的相互作用问题 含麻黄的忌与降血压的联用。如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸;也忌与扩张冠脉的如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。 含朱砂的如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸与溴或碘离子的如消瘿五海丸、内消瘰疬丸等长期同服。,2016-118-多选.关于中成药不合理用药主要表现形式的说法,正确的有 A.药证不符 B.给药量途径不当 C.给药剂量失准 D.疗程长短失宜 E.服药时间不当,【解析】临床上不合理用药主要有以下表现:(1)诊断不准确,用药指征不明确;(2)给药剂量不准,用量过大或过小;(3)疗程长短失宜,用药时间过长或过短;(4)给药途径不适,未选择最佳给药途径(口服、肌注、静脉给药);(5)服用时间不当,不利于药物的药效发挥(如药物的半衰期)(如抗菌素的时间依赖性、浓度依赖性);,(6)违反用药禁忌,有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌;(7)同类重复使用,因对药物的性能不熟,或单纯追求经济效益,导致同类药重复使用;(8)乱用贵重药品,因盲目自行购用,或追求经济效益,导致滥用贵重药品。,第三节 中西药的联合应用 一、中西药联用的特点 1.协同增效 黄连/黄柏+四环素、呋喃唑酮、磺胺甲基异唑治疗痢疾、细菌性腹泻。 金银花+青霉素对耐药金葡菌的杀菌作用。,丙谷胺+甘草、白芍、冰片消化性溃疡。 甘草+氢化可的松抗炎、抗变态反应。 丹参/黄芪/川芎嗪注射液+低分子右旋糖酐治疗心肌梗死。 丹参注射液+间羟胺、多巴胺加强升压作用。 生脉饮/丹参注射液+莨菪碱治疗病态窦房结综合征,标本兼治。,2.降低毒副反应 甘草+呋喃唑酮治疗肾盂肾炎,防止胃肠道反应,保留杀菌作用。 氯氮平+石麦汤(石膏/麦冬)治疗精神分裂症,消除流涎的不良反应。 碳酸锂+白及/姜半夏/茯苓治疗白细胞减少症,减轻胃肠道反应。,3.减少剂量 珍菊降压片降压、改善症状,减少可乐定的用量。 地西泮+苓桂术甘汤地西泮的用量可减少,同时消除嗜睡等不良反应。,二、中西药联用的药物相互作用 (一)药动学上相互作用 1.影响吸收 (1)影响药物透过生物膜吸收,牛黄解毒片(丸)/麻仁丸/七厘散红霉素/士的宁/利福平 蒲黄炭/荷叶炭/煅瓦楞子生物碱/酶制剂 六味地黄丸/人参归脾丸/山茱萸林可霉素(洁霉素),(2)影响药物在胃肠道的稳定 四环素类牛黄解毒片(石膏/海螵蛸/自然铜/赤石脂/滑石/明矾) 含生物碱的中药:麻黄/颠茄/洋金花/曼陀罗/莨菪红霉素/洋地黄,2.影响分布 碱性中药(硼砂/红灵散/女金丹/痧气散)+氨基糖苷类(链霉素/庆大霉素/卡那霉素/阿米卡星)毒性增加; 含鞣质中药+磺胺类磺胺的药物浓度增加; 银杏叶+地高辛中毒。,3.影响代谢酶促反应和酶抑反应 (1)酶促反应 (酒剂和酊剂)乙醇+苯巴比妥/苯妥英钠/安乃近/利福平/二甲双胍/胰岛素药效下降; 乙醇+三环类抗抑郁药(阿米替林/多虑平/丙咪嗪)代谢产物增加,不良反应增加。,(2)酶抑反应 含鞣质中药(大黄/山茱萸/石榴皮/虎杖/侧柏叶)+含酶类制剂(淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶)酶的药效下降;,2016-111-多选.因富含鞣质,与乳酶生等含酶制剂联用时会产生抑酶作用的中药有 A.诃子 B.麻黄 C.女贞子 D.地榆 E.山茱萸 【解析】富含鞣质的中药有大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等。,含麻黄碱中药(大活络丹/千柏鼻炎片/蛤蚧定喘丸/通宣理肺丸)+单胺氧化酶抑制药(呋喃唑酮/异烟肼/丙卡巴肼)引起头痛、恶心、心律不齐、呼吸困难、心肌梗死等不良反应,严重出现高血压危象。,4.影响排泄 (1)增加排泄 碱性中药(煅龙骨/煅牡蛎/红灵散/女金丹/痧气散/乌贝散/沉香露白露)+尿液酸化药物(诺氟沙星/呋喃妥因/吲哚美辛/头孢类抗生素)作用降低; 红霉素+山楂制剂失去抗菌作用;,冰硼散+青霉素、磺胺类药降低药效; 含有机酸中药(乌梅/山茱萸/陈皮/木瓜/川芎/青皮/山楂/女贞子)+碱性药物(氨茶碱/氨基糖苷类抗生素/氢氧化铝/碳酸氢钠)降低或失去药效。,(2015-118.多选)氨茶碱合用会发生酸碱中和反应而降低或失去药效的中药有 A.乌梅 B.木瓜 C.山楂 D.麻黄 E.女贞子,(2)减少排泄 含有机酸中药+磺胺类增加肾毒性; 含有机酸中药+大环内酯类药增加肝毒性,引起听觉障碍; 含有机酸中药+利福平/阿斯匹林增加肾毒副作用。,【2016-46-48】 A.增加药物排泄 B.影响药物分布 C.影响药物吸收 D.影响药物代谢 E.减少药物排泄 46.中西药联用时会引起药动学上的相互作用,下列药组中:煅龙骨和呋喃妥因联用能A,47.中西药联用时会引起药动学上的相互作用,下列药组中:陈皮与利福平联用能E 48.中西药联用时会引起药动学上的相互作用,下列药组中:藿香正气水与二甲双胍联用能D,【解析】碱性中药如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片等,与尿液酸化药物诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素等联用时,酸性解离增多,排泄加快,使作用时间和作用强度降低。减少排泄,酸性较强的药物联用,可酸化体液而使药物排泄减少,增加药物的毒副作用。,含有机酸成分的中药,如乌梅、山茱萸、陈皮、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等与磺胺类、大环内脂类药物、利福平、阿司匹林等酸性药物合用时,因尿液酸化,可使磺胺类和大环内脂类药物的溶解性降低,增加磺胺类药物的肝毒性,甚至可引起听觉障碍;可使利福平和阿司匹林的排泄减少,加重肾脏的毒副作用。,中药酒剂、酊剂中含有一定浓度的乙醇,乙醇是常见的酶促剂,它能使肝药酶活性增强,在于苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素等药酶诱导剂合用时,使上述药物在体内代谢加速,半衰期缩短,药效下降。其中藿香正气水中含有乙醇。,(二)在药效学上的相互作用 1.药效学的协同作用 香连丸广谱抗生素 2.药理作用相加产生毒副作用 六神丸/救心丹洋地黄/地高辛/毒毛旋花苷K 荆芥/麻黄/生姜(防风通圣丸)阿司匹林/安乃近,2016-28.某男,因患慢性心衰,长期服用强心苷类药物,现咽喉红肿疼痛,音哑失声。烈中成药中,不宜与强心苷类药物同用的中成药是 A.清音丸 B.金果饮 C.六神丸 D.黄氏响声丸 E.牛黄解毒片,3.药效学
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