心功能检测指标 心肌标志物 山东省千佛山医院检验科 裴忠亚 1 / 84 心肌标志物 心脏是人体最重要的器官之一，它和血管 组成人体的血液循环系统。心脏是由起搏 细胞、传导细胞和收缩细胞（心肌细胞） 组成，就重量而言，主要成分是心肌收缩 细胞的心肌蛋白和心肌酶，其中有些具有 诊断心肌梗死的特异性。心肌细胞对缺氧 非常敏感，心脏动脉梗死时，心肌细胞因 缺血损伤或坏死后，上述蛋白和酶可较快 的释放入血，成为诊断心肌缺血或坏死的 标志物。 2 / 84 心肌标志物的重要性 急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样 硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的 常见疾病。随着我国经济的发展，人民生 活水平的不断提高，人口老龄化，使得心 血管疾病患病率、发病率及其危险因数水 平呈不断上升趋势。近年来统计，我国心 血管疾病的死亡率在人口死亡中约占40%， 高于欧盟及日本等国家，是心血管疾病的 高发国家。 3 / 84 心肌标志物的重要性 临床病理生理研究表明，急性冠状动脉综 合征（ACS：包括隐性心绞痛和不稳定心绞 痛以及急性心肌梗死）是动脉粥样斑块形 成、破裂或脱落、血小板聚集、血栓形成、 心肌缺血、心肌坏死等一系列病理现象引 起的临床症状，所以病人发生急性心肌梗 死（AMI）之前体内已经经历了一系列病理 变化，只是没有明显的临床症状而已。所 以，对心血管疾病早预防、早发现、早治 疗十分重要。 4 / 84 心肌标志物的重要性 尽管多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变， 但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变 （北京协和医院检验科的鄢盛恺博士临床研究发 现：约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状， 约有40的患者心电图无明显缺血异常表现）， 特别是在症状发生的最初的612小时，甚至还有 极少数病例需23天后才出现有诊断意义的心肌 梗死图形。在这种情况下，心肌损伤标志物的应 用对ACS的早期诊断就起到了关键的作用。 5 / 84 理想的心肌标志物 1 灵敏度好，能早期检测心肌损伤； 2 特异性高，在血中浓度与心肌受损程度 成比例； 3 窗口期长； 4 容易检测并能很快得到结果。 6 / 84 心肌标志物的分类 1心肌酶；2心肌损伤蛋白。 1早期标志物；2确定标志物。 1反映心脏组织损伤的标志物； 2了解心脏功能及预测心脏危险的标志物； 3作为心血管炎性疾病的标志物。 7 / 84 心肌标志物的分类 1心肌坏死标志物； 2心肌损伤标志物； 3心肌缺血标志物； 4炎症标志物。 8 / 84 心肌标志物的分类 1感染标志物； 2血栓形成标志物； 3心肌缺血标志物； 4坏死标志物。 9 / 84 心肌酶 1、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及同工酶 2、乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶 3、-羟丁酸脱氢酶（HBDH） 4、肌酸激酶（CK）及同工酶 5、糖原磷酸化酶BB 10 / 84 心肌酶临床的应用发展 1954年，提出血中AST的变化可作为急性心 肌梗死（AMI）的生化标志物。 1955年，报道LDH的变化也与AMI有关。 1957年，发现LDH有不同的组份，而AMI时 只是其中某一组分的变化明显。 1960年，报道CK在AMI时出现增高，并且其 特异性比AST和LDH要高。 11 / 84 心肌酶临床的应用发展 1966年，发现CK的同工酶CK-MB在AMI时的 变化在灵敏度和特异性方面都优于前面说 的其他标志物。 1979年，WHO制定诊断AMI的三条标准（以 后多次修改，心肌损伤标志物变化最为显 著），其中之一是CK-MB活性的持续增高， 因此CK-MB被列为“金标准”。 12 / 84 AST及同工酶 分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼 肌、肾脏细胞质中，在心肌中的含量是骨 骼肌的两倍。AST有两类同工酶：胞浆型 （s-AST）；线粒体型（-AST）。 13 / 84 AST临床意义 1、AST测定可用于诊断AMI，急性心肌损伤后4 10小时开始升高，峰值时间20 30小时，3 6 天恢复正常水平。 2、急、慢性肝炎，肝硬变活动期升高。 3、胸膜炎、心肌炎、肾炎、肺炎、皮肌炎、药物 肝损害等也升高。 4、AST降低：可概括为代谢性和药源性两类。最 重要代谢性原因是维生素B缺乏。维生素B作为辅 助因子在转氨酶反应中起作用，缺乏时则限制酶 促反应速度。 14 / 84 AST诊断AMI的局限性 AST在AMI的时相变化和CK相似，升高幅度 不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值 很小，有人认为诊断AMI的心肌酶可以不包 括AST。现在主要用于肝脏疾病的诊断和鉴 别诊断。 15 / 84 m-AST诊断AMI的价值 正常血清中主要为s-AST，m-AST正常是几 乎不进入血浆，当心肌细胞坏死引起线粒 体崩解时大量进入血浆，因此在预测心肌 梗死程度、预后的判断上具有重要价值。 m-AST的活力大小同并发心力衰竭的发生率 和死亡率成正比。AMI患者m-AST异常升高 远大于肝病时的值，且肝病时全部都升高， 因此用于诊断AMI检测m-AST价值高于总酶 活性。 16 / 84 LDH及同工酶 主要存在于肝脏、红细胞、心肌、骨骼肌、 肾脏中。是由两个亚基（H和M）组成的四 聚体，在组织中有五种同工酶，按电泳速 度的快慢命名为LDH1（HHHH）、LDH2 （HHHM）、LDH 3（HHMM）、LDH4（HMMM）、 LDH5（MMMM）。 17 / 84 LDH的临床意义 1、LDH增高主要见于急性心肌损伤，急性 心肌损伤后6 12小时开始升高，峰值时间 30 60小时，7 14天恢复正常水平。 2、肝炎、传染性单核细胞增多症、各种肿 瘤性疾病、贫血、骨骼肌损伤、及肝炎等 也增高。 3、LDH降低无临床意义。 18 / 84 LDH诊断AMI的局限性 因许多组织LDH含量都比较丰富，诊断的特 异性较差。 19 / 84 LDH同工酶的临床意义 各种组织中LDH同工酶含量不同，检查其同 工酶对损伤的组织或器官进行定位诊断， 肝功能损伤时血清LDH总活力增高，并伴有 LDH4、LDH5明显升高，原发性肝癌时LDH3、 LDH4、LDH5均增高，而LDH1、LDH2则降低。 20 / 84 LDH1诊断AMI LDH同工酶中，心肌细胞中主要为LDH1，心 肌损伤时LDH1升高的幅度大，因此心肌损伤 时检测LDH1比LDH价值高，由于LDH1占总 LDH14%26%，而LDH2占总LDH29%39%，一 般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于 1时，对诊断心肌梗死更具有重要价值。 21 / 84 HBDH LDH的H亚基对底物的特异性要求较低，除 乳酸外还能催化-羟丁酸脱氢，故称之为 -羟丁酸脱氢酶。它不是一个独立的酶， 而是测定含H亚基的LDH。HBDH的生化特性 是以-酮基丁酸为反应底物的可逆反应。 由于LDH的H亚基对-酮基丁酸亲和力比M 亚基大，所以含H亚基多的LDH1和LDH2比其 他同工酶对-酮基丁酸有更大的活性，因 此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。 22 / 84 HBDH的临床意义 1、HBDH主要来源于心肌、肾和红细胞，对 诊断心肌梗死比LDH或AST更有特异性，但 升高或下降较慢，升高可持续2周甚至更长 时间。 2、其他如肝病、活动性风湿性心肌炎、急 性病毒性心肌炎、溶血性贫血、各种肿瘤 性疾病等HBDH也可升高。肝脏疾患HBDH亦 可增高，但变化不显著。 23 / 84 HBDH/LDH比值鉴别诊断肝脏和心脏疾患 由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌 梗死时，HBDH 活性显著增高，且持续时间 较长，故HBDH比LDH更为专一。肝脏疾患 HBDH亦可增高，但变化不显著，故常以 HBDH/LDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊 断，急性心肌梗死患者比值高。 24 / 84 CK及同工酶 CK为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛， 主要分布于骨骼肌细胞、心肌细胞及其他 组织细胞质中，由M和B二个亚基组成二聚 体，有三种同工酶。CK-MM（占CK总活力的 95%以上，主要存在于骨骼肌 ）；CK-MB （仅5%以下，主要存在于心肌 ）；CK-BB （极少，主要存在于脑组织 ）。 25 / 84 CK的临床意义 CK增高见于心肌损伤、骨骼肌损伤、剧烈 运动、妊娠、肌肉注射、心脏手术、多发 性肌炎及脑血管意外等，降低主要见于恶 病质及神经性肌萎缩。急性心肌梗死410 小时升高，2030小时达到高峰，36天 恢复正常。 26 / 84 CK-MB 的检测 生化：免疫抑制法 （抑制CK-M，测CK-B） 急诊：荧光免疫方法(抗原抗体反应） 免疫：化学发光（双抗夹心法，测定CK-MB 质量，代替酶活性，它显示在质量和活性浓 度之间有极好的一致，对AMI早期诊断具有高 度的灵敏性和准确性，并且测定时间短，CK- MB质量实验阳性早于CK-MB活性实验，还能避 免巨CK等的干扰）。 27 / 84 CK-MB临床意义 1、CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死， 急性心肌梗死4小时内升高，16 24小时达 到高峰，可比正常时增高10 25倍，阳性 率可达100%，3 4天恢复正常。 2、再灌注监测：溶栓治疗 1.5 h后，测定 值增加 4 倍，提示梗塞的血管再灌注成功。 28 / 84 CK-MB临床意义 3、鉴别诊断：心肌梗死、骨骼肌损伤时CK 升高，同时伴有CK-MB的升高，但CK-MB和 CK-MM比例无大的变化。由于心肌含CK-MB 约为20%，CK-MM为80%，而CK-MB在骨骼肌 的含量低于3%，因此使用CK-MB与CK的比值 进行鉴别诊断，CK-MB/CK=6% 25%应考虑 为心肌梗死。 29 / 84 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度 东部东部 西部西部 北部北部 0 5 10 15 20 25 心梗 肌损 CK-MB/CK比值分布图比值分布图 30 / 84 CK-MB临床意义 4、预测：对不稳定心绞痛的病人， CK-MB 增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明 显高。 5、降低无临床意义。 31 / 84 CK-MB假性增高 若CK-MB占总CK25%以上时，甚至会CK- MBCK。表明存在心肌梗死以外的因子， 如CK-BB、巨CK1、巨CK2或AK等。 32 / 84 CK-MB假性增高 当含CK-BB的脑、肺、胃肠道平滑肌等组织 缺氧、缺血、炎症、肿瘤等导致CK-BB逸入 血液中，目前我们测定CKMB的方法是用 免疫抑制法，在正常人血清中CKBB无或 极少，而将他忽略不计。其原理是用特异 的抗CKM亚基的抗体完全抑制CKMM和CK MB中M亚基的活性，然后测定CKB的活 性，结果乘以2即为CKMB的活性。 由于 BB不受抑制，其活性已100测出，且还要 乘以2，所以会造成CK-MB假性增高。 33 / 84 CK-MB假性增高 巨CK1是CK同工酶与自身抗体结合的复合物， 最多的是CK-BB与LgG或LgA的复合物，也有 少数是CK-MM与LgG或LgA的复合物。巨CK1的 活性占总CK的10%，有巨CK1者多为肌炎患者， 另外，也有认为与低血钾性疾病的病理生 理突发有关，许多文献认为巨CK1与自身免 疫性疾病无明显关系，甚至有的在明显健 康的人血清中检出巨CK1。 34 / 84 CK-MB假性增高 巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK