授 权 委 托 书委 托 人：姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日住所： 工作单位: ，职务： 联系电话： 公民身份号码： 受委托人：姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日住所： 工作单位: ，职务： 联系电话： 公民身份号码： 姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日住所： 工作单位: ，职务： 联系电话： 公民身份号码： 上列受委托人在我与 纠纷一案仲裁中，作为我方代理人。代理人 的代理事项和权限为： 代理人 的代理事项和权限为： 委托人： 年 月 日注：（1）授权委托书由委托人签名，并写明委托事项和权限后方有效。代理人代为承认放弃或变更仲裁请求，进行和解、提起反请求、选定仲裁员须有代理人的特别授权书；（2）代理权限发生变更或者解除，委托人应当书面告知本仲裁委员会。