度基层法律服务所年度考评表申请机构名称执业证号机构情况设立日期设置区域组织形式执业场所地 址电 话邮 编有无业务接待站（点）地 址变更情况变更项目变更原因是否办理变更登记登记日期奖惩情况本所受过何种奖励奖励事由本所受过何种处罚处罚事由本所是否正被查处查处事由本所上年度核准登记结果执业人员情况执业人数专职 人 / 兼职 人比上年度增减 人人员资料姓 名性别年 龄学 历执业证号专职/兼职年度考核参加培训情况奖惩情况奖励 人种 类事 由行政处罚 人种 类事 由所内处分 人种 类事 由正被查处 人事 由 司法厅制业务情况受理业务项目承办数量比上年度增减担任常年法律顾问家家 诉讼代理民事诉讼代理 件（未接 件）件 经济诉讼代理 件（未接 件）件 行政诉讼代理 件（未接 件）件 非诉讼法律事务代理 件（未接 件）件 主持调解纠纷 件（未接 件）件 协助办理公证件件 见证件件 解答法律咨询人次件 代写法律事务文书件件 提供法律援助件件 其他业务件件 协助开展基层司法行政工作工作日工作日 财务情况业务收入总额元比上年度增减元 支出工资 元业务 元设备 元其他 元年末净资产元比上年度增减元 装备情况办公用房交通工具通讯工具微机等设施年度考评提交材料目录序号材料名称份数本所年度工作总结主任（签名）： （所章） 年 月 日住所地乡镇政府（街道办事处）对该所年度鉴定意见负责人： 鉴定机关（章） 年 月 日县级司法局审查意见负责人： 审查机关（章） 年 月 日登记机关考评意见负责人： 登记机关（章） 年 月 日考评结果 （注：如暂缓通过请注明原因和整改要求） 经办人： 备注说明此表填报一式两份，通过年度考评后，此表并入该所原设立登记档案，一份存登记（核准）机关，一份存该所住所地县级司法局。