,第十章,呼吸系统疾病,重点难点,急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、毛细支气管炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。,小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法。,第一节 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法,第二节 急性上呼吸道感染,第三节 急性感染性喉炎,第四节 急性支气管炎,第五节 毛细支气管炎,小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法,第一节,呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。,儿科学（第9版）,一、解剖特点,（一）上呼吸道 包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。 （二）下呼吸道 包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡。,儿科学（第9版）,（三）胸廓 是由肋骨、胸骨、脊柱和肋间肌构成的骨性笼状支架。后方为脊柱，肋骨、肋间隙位于两侧，胸骨和肋软骨位于前方。婴儿胸廓前后径略等于横径，生后2年内，渐变椭圆形。,胸廓结构,儿科学（第9版）,（一）呼吸频率与节律 小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快 婴幼儿易出现呼吸节律不整、间歇、暂停等现象 （二）呼吸类型 婴幼儿为腹式呼吸（abdominal respiration）,二、生理特点,儿科学（第9版）,肺活量曲线,二、生理特点,（三）呼吸功能特点 肺活量（vital capacity） 潮气量（tidal volume） 每分通气量和气体弥散量 气道阻力,小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。 咳嗽反射及纤毛运动功能差 肺泡吞噬细胞功能不足 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足,儿科学（第9版）,三、免疫特点,（一）呼吸系统体格检查时的重要体征,呼吸频率改变 发绀（cyanosis） 吸气时胸廓凹陷 特殊的呼吸形式：吸气喘鸣（stridor）、呼气呻吟（grunting） 异常呼吸音,儿科学（第9版）,四、检查方法,（一）呼吸系统体格检查时的重要体征,杵状指（趾）：支气管扩张、慢性肺炎等患儿可见杵状指（趾）,儿科学（第9版）,四、检查方法,儿科学（第9版）,（二）血气分析,小儿血气分析正常值,四、检查方法,当动脉血氧分压50mmHg（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）85%时为呼吸衰竭。,儿科学（第9版）,（三）胸部影像学：胸片、CT、磁共振成像。 （四）儿童支气管镜检查 （五）肺功能检查,四、检查方法,急性上呼吸道感染,第二节,急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,90%以上为病毒感染 病毒感染后可继发细菌感染 肺炎支原体也可引起上呼吸道感染,一、病因,儿科学（第9版）,（一）一般类型急性上呼吸道感染 1. 症状 局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等。 全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。 2. 体征 咽部充血、扁桃体肿大。 可见下颌和颈淋巴结肿大。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。,二、临床表现,儿科学（第9版）,（二）两种特殊类型的急性上呼吸道感染 1. 疱疹性咽峡炎（herpangina）：病原体为柯萨奇病毒A组。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。 2. 咽结膜热（pharyngo-conjunctival fever）：病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎、结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。,二、临床表现,儿科学（第9版）,（二）两种特殊类型的急性上呼吸道感染 1. 疱疹性咽峡炎（herpangina）,咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见多个24mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，12日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。,疱疹性咽峡炎,二、临床表现,儿科学（第9版）,（二）两种特殊类型的急性上呼吸道感染 2. 咽结膜热（pharyngo-conjunctival fever）,咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结膜炎，可伴球结膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程12周。,咽结膜热,二、临床表现,儿科学（第9版）,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。 急性肾小球肾炎和风湿热。,三、并发症,儿科学（第9版）,血常规 病毒分离和血清学检查可明确病原 咽拭子培养 C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）有助于鉴别细菌感染,四、实验室检查,儿科学（第9版）,诊断： 根据临床表现即可诊断 鉴别诊断： 急性传染病早期 流行性感冒 过敏性鼻炎,五、诊断和鉴别诊断,儿科学（第9版）,（一） 一般治疗：注意休息，居室通风，多饮水 （二） 抗感染治疗 1. 抗病毒治疗 2. 抗细菌治疗 （三） 对症治疗,六、治疗,儿科学（第9版）,加强体格锻炼以增强抵抗力 提倡母乳喂养 避免被动吸烟 防治佝偻病及营养不良 避免去人多拥挤、通风不畅的公共场所,七、预防,急性感染性喉炎,第三节,急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）是指喉部黏膜的急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。,儿科学（第9版）,病原体：病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒。细菌：金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。 由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿。,儿科学（第9版）,一、病因,发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。 严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。 咽部充血，声带有不同程度的充血、水肿。 一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。,儿科学（第9版）,二、临床表现,儿科学（第9版）,二、临床表现,喉梗阻分度,诊断： 犬吠样咳嗽 声嘶 喉鸣 吸气性呼吸困难,儿科学（第9版）,鉴别诊断： 白喉 急性会厌炎 喉或气管异物 喉痉挛,三、诊断和鉴别诊断,（一）一般治疗：缺氧者给予吸氧 （二）糖皮质激素 ：能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻 （三）控制感染 （四） 对症治疗 （五） 气管插管,儿科学（第9版）,四、治疗,喉炎临床急救首要任务为保持患儿呼吸道通畅，同时应尽快减轻喉头水肿。如患儿呼吸道有分泌物，应立即予吸引器吸出，采取面罩吸氧或者鼻导管吸氧；同时予静脉糖皮质激素，减轻患儿喉头水肿，如有烦躁不安，应予镇静，同时合理应用抗病毒及抗菌药物。经上述治疗后，患儿呼吸往往于30分钟内好转；假如呼吸没有好转甚至加重，加大糖皮质激素应用剂量，还应请麻醉师到场会诊，应用气管内插管，以保证患儿呼吸道的通畅；假如插管未能成功，应立即予气管切开术。紧急情况下，可先以粗针头于患儿环甲膜处进行穿刺后用手来固定，在进行高流量吸氧，从而挽救患儿生命，并予气管切开术。,儿科学（第9版）,小儿喉炎伴喉梗阻急救处理（扩展阅读）,急性支气管炎,第四节,急性支气管炎（acute bronchitis）：是指由于各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎（acute tracheobronchitis）。,儿科学（第9版）,病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。 免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管结构异常等。,儿科学（第9版）,一、病因,以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。 婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。 双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中湿啰音。 婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。,儿科学（第9版）,二、临床表现,（一） 一般治疗 （二） 控制感染 （三） 对症治疗,儿科学（第9版）,三、治疗,毛细支气管炎,第五节,毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于26个月的小婴儿，以喘息（wheezing）、三凹征和气促为主要临床特点。,儿科学（第9版）,主要由呼吸道合胞病毒引起，其他包括：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒。 肺炎支原体也可引起本病。,儿科学（第9版）,呼吸道合胞病毒 病毒结构由被膜、核衣壳和核心组成，被膜上有G、F和小疏水糖蛋白3种跨膜蛋白，蛋白和蛋白是病毒主要抗原,一、病因,（一）病毒对气道的直接损伤 （二）免疫学机制 （三）具有特应质（atopy）者更易于引起毛细支气管炎,儿科学（第9版）,二、发病机制,病变主要侵犯直径75300m的毛细支气管。如右图：毛细支气管通常指肺部的细小支气管（第513级）。 病变会造成毛细支气管管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。 炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍。,儿科学（第9版）,支气管树示意图,三、病理,本病常发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。 喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。 严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。,儿科学（第9版）,四、临床表现,呼吸浅而快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征。 心率加快，可达150200次/分。 肺部可闻及呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿啰音，叩诊可呈过清音，可触及肝和脾。 重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。,儿科学（第9版）,四、临床表现,（一） 血常规、咽拭子 （二） 胸部X线检查 （三） 血气分析,儿科学（第9版）,五、辅助检查,毛细支气管炎胸部X片 患儿, 男, 6个月, 两肺透亮度稍增强，两肺未见明显实质病变。两膈面低平、肋膈角尚锐利,鉴别诊断： 支气管哮喘 肺结核 其他疾病：如纵隔占位、心源性喘息、异物吸入及先天性气管支气管畸形等,儿科学（第9版）,诊断： 小婴儿 典型的喘息 哮鸣音,六、诊断和鉴别诊断,（一）氧疗 （二）控制喘息 （三）抗感染治疗 （四）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒,儿科学（第9版）,七、治疗,（一） 提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质 （二） 抗RSV单克隆抗体（palivizumab）,儿科学（第9版）,八、预防,