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多发肋骨骨折的护理查房,心胸外科 李晓婷,主要内容,病例分析及病史摘要 实验室及其他检查 病因与发病机制 分类与处理原则 护理问题与措施 出院指导,基本资料,姓名:李文俊 性别:男 年龄:52岁 民族:汉 婚姻:已婚 入院日期:2017.9.12 22:52 入院诊断:多发性肋骨骨折 主诉:外伤后致胸痛两小时入院,现病史及既往史,现病史:患者从高处跌落,导致胸痛,否认伤后咯血史,否认咳嗽咳痰史,就诊于我院急诊科,行相关影像学检查提示:左侧11,12肋骨骨折,为进一步诊治收入我科。病程中否认头部及腹部受伤史,二便正常。 既往史:平素身体健康,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不祥。,入院护理评估,神志清楚,T36.8 P62次分 R16次分BP152/81mmHg 左侧胸廓压痛明显,两肺呼吸音清晰,未及胸膜摩擦音。胸腹部CT示:左侧第10,11肋骨骨折;右上肺陈旧性肺结核。左侧胸壁腋后线与肋弓交叉处可见一大小约3*3cm皮肤破损,疼痛评分4分,辅助检查,实验室检查: 血生化检查及血常规、凝血功能正常 非实验室检查 2017.9.12 22:10 胸腹部CT:1.左侧第10.11肋骨骨折 2.双肺、肝胆胰脾未见明显异常 9.15. 胸部X线左肺尖少量气胸,两侧胸腔少量积液, 左侧第10肋骨骨折 9.21 左侧肋骨骨折术后改变,两侧胸腔少量积液,治疗原则,医嘱予胸外科护理常规 二护、普食、肋骨固定带制动 入院后完善相关检查,给予择期拟全麻下行左侧肋骨骨折切开复位内固定术 给予活血、止痛、吸氧、心电监护监测血氧饱和度 。现患者神志清,精神好,无头晕头痛,无胸闷气急,呼吸困难等,胸部疼痛明显好转,深呼吸、变换体位时疼痛加重,9.19 12:00全麻下行右侧肋骨骨折切开复位内固定术,保留左侧胸腔引流管一根接负压球持续引流,术后安返病房。 术后予抗感染,补液止痛对症支持治疗。,病情进展,术后第一天左侧胸腔闭式引流通畅,引流出110ml血性液体,床上可适当活动,疼痛评分为2分 术后第二天胸腔引流出90ml血性液体,可下床活动 ,疼痛评分为 2分 术后第三天引流出200ml血性液体,疼痛评分为0分 术后第四天引流出180ml血性液体 术后第五天引流出140ml血性液体,相关知识多发肋骨骨折的定义,肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断,称为肋骨骨折,在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%,为最常见的胸部外伤。每肋仅一处折断者称为单处骨折,有两处以上者称为双处或多处骨折。,症状,骨折部位疼痛,深呼吸、咳嗽或体位改变时加重;部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。,体征,受伤胸壁肿胀;可有畸形;局部压痛;有时可触及骨折断端和骨摩擦感;多根肋骨骨折者,伤处可有反常呼吸运动;部分病人可有皮下气肿。,肋骨共有12对,左右对称,连接胸椎和胸骨而组成胸廓,对胸部脏器起着保护作用。 第1-3肋骨较短,且有锁骨、肩胛骨的保护,较少发生骨折;第47肋骨较长且固定,最易发生骨折;第810肋骨虽长,但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓,弹性较大,不易折断;第1112肋前缘游离,也称“浮肋”,弹性都较大 ,不易骨折。,胸骨,病因,造成肋骨骨折的病因通常有两种: 直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏 时偶发肋骨骨折,一般发生 在体质弱,骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。,胸壁软化区的反常呼吸运动,多根、多处肋骨骨折,局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷;呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出,正好与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸,又称连枷胸。,骨折的分类,(一) 根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为 1 闭合性骨折(closedfracture) 骨折处皮肤或粘膜完整,骨折端不与外界相通。 2. 开放性骨折(open fracture) 骨折处皮肤或粘膜破裂,骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成,亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。,二)根据骨折的程度和形态分为,1.不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断 2.完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断,处理原则,闭合性肋骨骨折 (1)固定胸廓: 目的是限制肋骨断端活动,减轻疼痛。 (2)止痛:必要时给予口服吲哚美辛、布洛芬。 (3)处理并发症:处理反常呼吸。 (4)建立人工气道 (5)应用抗菌药物,预防感染。 开放性肋骨骨折(此类病人除经上述相关处理外,还需及时处理伤口) (1)清创与固定:彻底清洁胸壁骨折处伤口,分层缝合后包扎固定。 (2)胸膜腔闭式引流术:用于胸膜穿破者。 (3)预防感染:应用敏感的抗菌药物。,护理措施,一术前护理 1. 减轻疼痛 应用镇痛、镇静药物(一般不用吗啡);护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈,同时病人咳痰时,协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者,劝其戒烟。遵医嘱予雾化吸入。 2.局部固定制动:采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定,平卧位,轴线翻身。 3.维持有效气体交换保持呼吸道通畅,吸氧,鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气(吹气)或深呼吸。如血气分析表明换气功能不全和(或)缺氧者,则应实施气管插管或切开,用呼吸机辅助呼吸。 4术前护理 做好血型及交叉配血实验等术前准备,术后护理,1.病情观察 密切观察呼吸、血压、脉搏及神志变化,观察胸部活动情况,及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。 2.预防感染,监测体温变化,若体温超过38.5且持续不退,通知医生及时处理、协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰。保持创面敷料清洁、干燥和引流管通畅。 3.胸腔闭式引流管的护理 保持管道密闭性,严格无菌技术操作,观察引流,保持通畅,护理问题,P1、疼痛 与骨折、胸部组织损伤有关。 护理目标:疼痛减轻,不影响休息 护理措施 (1)、遵医嘱胸部给予胸带固定,可减轻疼痛,促进骨折愈合。 (2)、嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部,减少胸部张力,减轻疼痛。 (3)、观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。 (4)、遵医嘱予药物镇痛治疗。 (5)、在进行各项护理操作时,医务人员动作轻柔,在移动病人时先做好解释工作,移动过程中重点保护损伤部位,减轻疼痛。 护理评价:患者术后主诉咳嗽咳痰时切口疼痛,可耐受,镇痛泵术后三天停止。,P2、焦虑、恐惧 与疾病预后不佳,不理解特殊治疗和检查有关。 护理目标 :患肢焦虑、紧张感减轻或消失 护理措施 (1)、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜,增加病人舒适感。 (2)、同情病人感受,向病人耐心解释,尽可能消除其相关因素。 (3)、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。 护理评价:患肢焦虑紧张感减轻,积极配合治疗,P3、清理呼吸道低效 与胸部疼痛,咳嗽无力,不能自行咳痰有关。 护理目标:患者自主清理呼吸道 护理措施:(1)、病室定期开窗通风、换气,保持室内适宜温度和湿度,使病人呼吸舒畅。 (2)、协助病人能有效地咳嗽、排痰,每班协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。 (3)、因病人疼痛影响咳嗽、排痰,遵医嘱使用药物镇痛。 (4)、给予雾化吸入,湿化气道,便于痰排出。 护理评价:患肢可自行咳出痰液,P4有脱管及引流失效的危险 与管道脱出、堵塞有关 护理目标:术后患者无脱管、无引流不畅发生 护理措施:1.加强宣教,介绍管道的名称及引流目的 2.交待患者及家属注意管道应保持通畅,正确放置, 避免管道牵拉,受压等,负压球内引流液由医护人员倾到或更换。 3.妥善固定引流管道,班班交接管道情况,观察引流液的量、颜色、性状,准确记录,加强巡视。 护理评价:各引流管道引流通畅有效,术后无脱管发生,p5 潜在并发症 感染 与胸腔闭式引流,机体抵抗力低下有关 护理目标:术后不发生并发症或并发症得到及时发现和处理 胸腔闭式引流的护理措施 1.保持管道密闭,妥善固定引流管 2.严格无菌操作,防止逆行感染 3.保持引流管的通畅 4.观察记录引流液的量和性质及颜色 5.拔管指征 24h50ml 6.拔管后的护理 拔管后24h内,应注意观察病人是否有胸闷,呼吸困难,切口漏气,出血和皮下气肿,如发现异常及时通知医生 护理评价:患者术后体温正常,复查血常规未见明显异常,继续抗炎、化痰治疗,未发生并发症。,健康教育,1.合理饮食 加强营养支持,鼓励进食,进易消化、高维生素、高蛋白饮食。 2.呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法,教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁,以免切口疼痛 3.休息与活动 保证充足睡眠,骨折已临近愈合可逐渐练习床边站立,步行活动,系好肋骨固定带。 4.用药指导 遵医嘱按时服用药物 服药时徐徐咽下,防止剧烈呛咳呕吐,影响伤处愈合 5.定期复查 术后3个月应复查胸部X线检查,以了解骨折愈合情况 指导病人出院后多做深呼吸运动,注意饮食调节,保持良好心态,充分休息和睡眠,以促进康复。,谢谢大家的聆听!,
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