初诊病人信息登记表诊室： 日期：姓名性别年龄区域医保现在住址来源第一种病第二种病备注 来源：1.淮海晚报 2.广电报 3.户外 4.网络 5.电话 6.杂志 7.电视 8.朋友介绍 9.就近 10.持卡 11.转诊 12.本院职工介绍1