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v1.0 可编辑可修改 - 1 - 1 - 附件 2 协议号: 健康档案号: 广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约 服务协议书(免费包和基本包) 甲方:广州市区社区卫生服务中心(站) 责任团队联系人:联系方式: 乙方:固定电话:手机: 家庭住址: 是否参保:是否 为更好地管理居民的健康,甲方为乙方提供家庭医生签约服务。 乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下,自愿选择甲方医生 为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则,经甲、 乙双方协商一致,签订以下条款。 一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签 约服务。签约服务包严格按照广州市家庭医生签约服务包及其收付 费标准的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费 标准如下表。 服 务 包 名 称 签约 适合 对象 服务包价格 服务内容 成 本 测 算 价 优 惠 后 金 额 个人支付 医保 居民 自费 居民 v1.0 可编辑可修改 - 2 - 2 - 免 费 包 辖区 常住 居民 303000 为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务,内容包括:(1) 为居民建立健康档案,并根据复诊情况,及时更新、补 充相应记录内容。(2)为 65 岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。(3)为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4 次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查, 为糖尿病患者每年提供4 次免费空腹血糖检测等。 ( 4)为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。(5)为0-6岁儿童提供定期的健康 体检、血常规检测等服务。(6)国家基本公共卫生 服务规范规定的其他服务内容。 v1.0 可编辑可修改 - 3 - 3 - 基 本 服 务 包 1 城职 职工 基本 医疗 保险 参保 人 27213030100 1. 为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务,内容包括:(1) 为居民建立健康档案,并根据复诊情况,及时更新、补 充相应记录内容。(2)为 65 岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。(3)为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4 次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查, 为糖尿病患者每年提供4 次免费空腹血糖检测等。 ( 4)为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。(5)国家基本公共卫生服务规 范规定的其他服务内容。 2. 医保基金购买的医疗服务项目:(项目范围附后,由 签约双方协商确定具体项目) 3. 健康咨询服务:签约居民可获得签约医生的联系方 式,通过电话/ 网络 / 面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指导等咨询。 4. 个性化健康评估:参考签约居民健康档案、体检结果 等资料,在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。 v1.0 可编辑可修改 - 4 - 4 - 5. 个性化健康管理计划:签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施,促进健 康。 6. 预约就诊服务:通过电话、网络等多种预约方式,为 签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。 7. 转诊转介服务:指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道,对诊断不明、疑 难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合(专科)医院进行针 对性的诊治。 8. 健康教育服务:签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动,可优先获得各类健康教育资 料。 v1.0 可编辑可修改 - 5 - 5 - 基 本 服 务 包 2 城乡 居民 社会 医疗 保险 参保 人 222702040 1. 为辖区内的常住居民按照国家基本公共卫生服务规 范的内容提供基本公共卫生服务,内容包括:(1) 为居民建立健康档案,并根据复诊情况,及时更新、补 充相应记录内容。(2)为 65 岁及以上老年人每年提供 一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。(3)为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4 次面对面健康随访以及每年提供一次包 括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查, 为糖尿病患者每年提供4 次免费空腹血糖检测等。 ( 4)为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。(5)为0-6岁儿童提供定期的健康 体检、血常规检测等服务。(6)国家基本公共卫生 服务规范规定的其他服务内容。 2. 医保基金购买的医疗服务项目:(项目范围附后,由 签约双方协商确定具体项目) 3. 健康咨询服务:签约居民可获得签约医生的联系方 式,通过电话/ 网络 / 面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指导等咨询。 v1.0 可编辑可修改 - 6 - 6 - 4. 个性化健康评估:参考签约居民健康档案、体检结果 等资料,在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。 5. 个性化健康管理计划:签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施,促进健 康。 6. 预约就诊服务:通过电话、网络等多种预约方式,为 签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。 7. 转诊转介服务:指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道,对诊断不明、疑 难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合(专科)医院进行针 对性的诊治。 8. 健康教育服务:签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动,可优先获得各类健康教育资 料。 乙 方 自 愿 选 择型 服 务 包 , 该 服 务 包 优 惠 后 金 额 为元,其中基本公卫经费支付元,医保支付元, 个人支付元。 乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签 订个性化服务包的,由签约双方另行签订。 二、甲方作为服务的提供者,应按照诊疗规范向乙方提供签约服 务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务,应将自己的身体健康状 况及变化情况及时告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法 性,并沟通畅通,积极配合甲方的服务。 v1.0 可编辑可修改 - 7 - 7 - 三、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息 或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量, 其产生的后果由乙方承担,与甲方无关。 四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理,保证数据信 息的安全,做好信息的保密工作。 五、有效期为年月日至年月日。协议有效期内,原 则上不允许改签协议(本文印发实施前已签约的居民除外),但乙方可 根据实际情况,向甲方机构提出变更签约家庭医生申请,在甲方机构 内另选定家庭医生团队,不再重复支付签约服务费用。签约有效期内 如需解约,乙方需通知甲方,双方签字确认,在原有效期内不再重复 支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。 六、协议期满,如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的,应 明确向甲方提出,原则上要签名确认;对于签约免费服务包且个人信 息没变更的,如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的,视为 自动续约,可不再签协议。如乙方提出改签,需签订新的协议;对于 签约基本服务包的,如需续约或改签其他服务包,应重新签订协议, 同时缴纳由乙方个人承担的费用。 七、本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份。 八、本协议未尽事宜,由双方协商解决。 甲方盖 章: 乙方签字: 年月日 年月 日 解约时间: 解约原因: 甲方盖 章: 乙方签字: 监督投诉电话: v1.0 可编辑可修改 - 8 - 医保基金购买服务的医疗服务项目范围 对职工医保的参保居民,医保基金统一按70 元/ 人. 年的标准 支付;对居民医保的参保居民,医保基金统一按20 元/ 人. 年的标 准支付。由签约双方协商,从以下范围中选取相应价值的服务项 目: 血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、 葡萄糖测定、血清尿酸测定(干化学法加收8 元) 、肌酐测定、常规心 电图检查(十二通道加收9 元;十五导联加收15 元、十八导联加收18 元。医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10 元) 、胸部 正位片(第 2 次以上曝光按 50 元/ 次计收) 、腹部 B 超(黑白) 、糖化血 红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道B 超检查、关节松动训练、偏 瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、关节错缝术、牵引、中药封包治 疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺(超过五穴每增加一个穴 位加收 3 元) 、温针(超过五穴每增加一个穴位加收3 元) 、埋针治疗、 电针(二个穴位,每增加一对加收10 元) 、放血疗法、穴位注射(二个 穴位,每增加一个穴位加8 元) 、穴位贴敷治疗、灸法(两个穴位,每 增加一个穴位加收 5 元) 、隔物灸法(两个穴位,每增加一个穴位加收6 元) 、拔罐疗法( 3 罐,每增加一个穴位加2 元) 、刮痧治疗、红外线治 疗、中频脉冲电治疗、超声波治疗(联合治疗加收50% ) 、激光疗法、电 子生物反馈疗法。
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