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慢性前列腺炎症状指数评分表( NIH-CPSI )姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 职业: 联系电话:家庭地址: 评定日期: (第 次评定) 近 一 周 中题目/评分标准得分1.近一周你经历了下列哪个部位疼痛或不适?A.在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间及会阴部 是(1分)否(0分)B.睾丸是(1分)否(0分)C.阴茎的头部(与排尿无关是(1分)否(0分)D.腰部以下,膀胱或耻骨区是(1分)否(0分)2.近一周你经历了 A. 排尿时疼痛或不适?是(1分)否(0分)B. 性高潮时或之后射精疼是(1分)否(0分)3.你有多少时间有任何部位的疼痛或不适?从没有(0分)很少(1分)有时(2分)经常(3分)通常(4分)总是(5分)4.近一周,下列哪个数字最好描述你这些日子平均疼痛或不适?0123456789105.近一周,在完成排尿后有多少次排尿不尽?没有(0分)少于 1/5(1分)少于1/2(2分)大约1/2(3分)多于1/2(4分)总是(5分)6.近一周,在完成排尿后有多少次在 2小时内又排尿?没有(0分)少于 1/5(1分)少于1/2(2分)大约1/2(3分)多于1/2(4分)总是(5分)1-6题分数合计7.近一周,有多少次你的症状影响你的正常工作?没有(0分)少于 1/5(1分)少于1/2(2分)大约1/2(3分)多于1/2(4分)总是(5分)8. 近一周,多少次你想到你的症状?没有 (0分)仅一点(1分)一些(2分)许多(3分)9. 如果在您以后的日常生活中,过去一周出现的症状总是伴随着您,您感觉怎样?快乐(0分)高兴(1分) 满意1/2(2分) 满意1/2(3分)满意1/2(4分)不高兴(5分)难受(6分)1-9题分数合计说明:1、病情(1-6题总分之和)轻中重分级: 轻( 0-9分),中( 10-18分),重(19-31分);2、总分(1-9题总分之和):043分可以用于每位患者治疗前后的自身对照。 患者签字:
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