慢性前列腺炎症状指数评分表（ NIH-CPSI ）姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业： 联系电话：家庭地址： 评定日期： （第 次评定） 近 一 周 中题目/评分标准得分1.近一周你经历了下列哪个部位疼痛或不适？A.在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间及会阴部 是（1分）否（0分）B.睾丸是（1分）否（0分）C.阴茎的头部(与排尿无关是（1分）否（0分）D.腰部以下，膀胱或耻骨区是（1分）否（0分）2.近一周你经历了 A. 排尿时疼痛或不适？是（1分）否（0分）B. 性高潮时或之后射精疼是（1分）否（0分）3.你有多少时间有任何部位的疼痛或不适？从没有（0分）很少（1分）有时（2分）经常（3分）通常（4分）总是（5分）4.近一周，下列哪个数字最好描述你这些日子平均疼痛或不适？0123456789105.近一周，在完成排尿后有多少次排尿不尽？没有（0分）少于 1/5（1分）少于1/2（2分）大约1/2（3分）多于1/2（4分）总是（5分）6.近一周，在完成排尿后有多少次在 2小时内又排尿？没有（0分）少于 1/5（1分）少于1/2（2分）大约1/2（3分）多于1/2（4分）总是（5分）1-6题分数合计7.近一周，有多少次你的症状影响你的正常工作？没有（0分）少于 1/5（1分）少于1/2（2分）大约1/2（3分）多于1/2（4分）总是（5分）8. 近一周，多少次你想到你的症状？没有 (0分)仅一点(1分)一些(2分)许多(3分)9. 如果在您以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着您，您感觉怎样？快乐(0分)高兴(1分) 满意1/2(2分) 满意1/2(3分)满意1/2(4分)不高兴(5分)难受(6分)1-9题分数合计说明：1、病情（1-6题总分之和）轻中重分级： 轻（ 0-9分），中（ 10-18分），重（19-31分）；2、总分（1-9题总分之和）：043分可以用于每位患者治疗前后的自身对照。 患者签字：