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异常子宫出血(AUB)Abnormal uterine bleeding,临沂妇女儿童医院妇科,中年女性,42岁。 3余年前出现月经量增多,增多至既往2倍余,偶感头晕、乏力不适,患者分别于2年半前、1年前于当地医院行诊刮术,术后病理均提示:(宫腔)子宫内膜单纯性增生,输血治疗2次。后间断“中药、黄体酮胶囊”治疗,效果欠佳。3个月前于当地医院复查再次行诊刮术,术后病理示:(宫腔)子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。术后给予“优思明”治疗2个月(具体用药情况不详),自行停药 ,阴道流血20天来院。,病例特点:,围绝经期女性。 月经紊乱,经量增多3年。 既往3次诊刮,均示:子宫内膜增生。 未规范治疗,反复发作。,住院病史补充,患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。 发病前未用阿司匹林等抗凝。 最近有无避孕药、雌孕激素等药物。 未使用抗抑郁药物。 否认高血压、糖尿病史。,体格检查,体格检查:T 37.4,P 86次/分,R 19次/分,BP 134/84mmHg,贫血貌,结膜口唇苍白,全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹 。 专科情况:外阴发育正常;阴道通畅,粘膜光滑;宫颈光滑,见纳氏囊肿,无触血;子宫后位,正常大小,活动度可,无压痛,双侧附件区未扪及异常。,辅助检查,2016-11-28 彩超:宫体前壁探及1.9cm1.7cm1.8cm的低回声团块,子宫内膜厚约1.0cm。 2016-11-28血常规:白细胞:6.43x109/L,血红蛋白:69g/L,血小板:323x109/L,中性粒细胞百分比:64.5%。 2016-09-16 诊刮病理:(宫腔)子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。,入院诊断,1、异常子宫出血(AUB-O?) 2、中度贫血 3、子宫肌瘤,异常子宫出血的诊断,一、患者是AUB吗?,二、什么类型?,两个问题,功血(DUB)的概念,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。 分为两类: 1、无排卵性功血 占85% 青春期、绝经过度期 2、排卵性功血 多见于育龄期,正常月经及异常子宫出血,正常月经四要素:周期频率、规律性、经期长度、经量 周期频率21-35天,经量5-80ml,经期3-7天,异常子宫出血,周期频率:月经频发:21天,月经稀发35天。 规律性:1年内周期变化7天,2次7天为不规律月经。 经期长度:经期延长7天,经期过短3天。 经量:过多80ml,过少:5ml。,2009年中国功血诊断治疗指南,2014年根据FIGO分类,AUB-O的病因及发病机制,雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血 : 青春期性轴不成熟,无LH峰,无排卵;更年期E2下降,卵泡发育受阻而不排卵 -孕激素的缺乏 子宫内膜出血自限机制缺陷:组织脆性增加;子宫内膜脱落不完全;血管结构与功能异常;凝血与纤溶异常;血管舒张因子异常,PGE2增多。,AUB-O子宫内膜病理变化,AUB-O 子宫内膜增生症 单纯型增生 (1%发展为内膜癌) 图幻灯片 18 复杂型增生 (3%发展为内膜癌) 不典型增生 (癌前病变幻灯片 ,23%发展为内膜癌幻灯片 20,) 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,临床表现,子宫不规则出血: 月经周期紊乱、不规律、经期长短不一、经量不定; 无腹痛; 失血性贫血,甚至休克。,AUB-O辅助检查,1、血红细胞计数、血凝功能测定 2、HCG 3、B超 4、诊断性刮宫(D&C) 5、宫腔镜 6、卵巢功能测定(是否无排卵) BBT 宫颈粘液评分 阴道脱落细胞涂片 性激素测定 子宫内膜病理,AUB-O诊断,病史、体格检查、辅助检查,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血 全身性疾病:血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病,AUB-O的治疗,诊断,止血,止血后治疗,AUB-O止血治疗,一、一般治疗 补充营养、输血、抗感染、充分休息 二、药物治疗(功血一线治疗) 绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。 三、手术治疗:诊刮,AUB-O止血治疗:,(一)药物止血 性激素治疗8小时内见效,2448小时内出血基本停止,若96小时以上仍不止血,应进一步检查。 1、联合用药(雌激素+孕激素):第三代口服避孕药 2、雌激素(急性大出血)仅用于青春期 妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇 3、孕激素 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 4、雄激素 5、其他:非甾体类抗炎药物和其他止血药,药物止血1:“内膜萎缩法”,高效孕激素 口服避孕药 其他(棉酚、米非司酮),适于: 任何年龄、贫血严重 2-3片/日*7天 2片/日*7天 1片/日*7天 妈富隆、达英35、优思明等,任何年龄、贫血严重,药物止血2:雌激素内膜修复法,补佳乐2-4mg/d,药物止血3:孕激素内膜脱落法,黄体酮 20mg/d*3-5天,肌注 微粉化黄体酮 200mg/ d*10-14天 安宫黄体酮 8mg/ d*10-14天 炔诺酮(妇康片) 5mg/ d*10-14天 甲地孕酮(妇宁片)8mg/ d*10-14天 地屈孕酮(达芙通)20mg/d*10-14天 首选纯天然,嘱:停药后有撤血!,任何年龄、贫血不严重,妇产科学分会内分泌组,徐苓.功能失调性子宫出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志,2014,20:199-200。,可于撤退性出血第15天起使用孕激素,连用1014天,酌情用36个周期,AUB-O的药物止血处理,AUB-O手术止血治疗,什么样患者需要刮宫: 年龄大于35岁 药物治疗无效 存在子宫内膜癌高危因素,AUB-O后续治疗,药物治疗: (一)调整月经周期 1、雌孕激素序贯疗法(人工周期)用于青春期 2、雌孕激素联合法(COC) 3、后半期疗法 (三)促排卵,有生育要求。,AUB-O后续治疗,(二)左炔诺孕酮宫内释放系统:含左炔诺孕酮52mg,每天释放20ug,持续5年,有效率在90%以上。,AUB-O后续治疗,手术治疗: 1、子宫内膜切除术 2、子宫切除术,该患者怎样治疗,为什么?,1、继续药物治疗? 2、诊刮? 3、宫腔镜检查?,治疗经过,患者入院后因中度贫血,hb69g/l,给予去白悬浮红细胞2.5单位输注,复查hb77g/l,患者自觉乏力、头晕等不适消失,行宫腔镜检查术:宫腔形态正常,内膜不厚,色粉红,可见充血血管,未见赘生物,双侧输卵管开口可见,行诊刮术,病理。,后续治疗,这个患者,我们可选择的方法有哪些?选择哪一种呢? 孕激素后半期或全周期疗法 口服COC 左炔诺孕酮宫内释放系统 子宫内膜去除术? 子宫切除术?,AUB-O治疗新进展,左炔诺孕酮宫内缓释系统 口服药物治疗 子宫内膜阻抗治疗,从该病例我们吸取的经验,未规范治疗 患者依从性差 治疗方案的选择,总结,异常子宫出血首先是明确类型,对于围绝经AUB的患者更应该长期、有效的控制,医者的决策和患者的依从性是我们治疗的关键。,思考,1、对于反复发作,依从性差的患者我们应该怎样选择治疗方案? 2、治疗功血的药物该如何选择?,感谢各位专家莅临指导!,
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