腹膜透析患者的培训随访及营养评估,目 录,腹透护士宣教流程,置管手术前： 1、 向病人解释腹膜透析及置管，缓解病人的紧张情 绪，帮助病人及家属调整心态。与病人及家属建 立相互信任，相互尊重的伙伴关系。 2、明确手术时间，检查手术需用的各种物品及术前准 备。 3、指导病人及家属进行家中的环境准备，并提供相关 的信息和腹透材料。 4、病人基本状态的评估及家庭支持情况的了解,腹透护士宣教流程,置管手术后： 1、向病人及家属介绍腹膜透析中心及其相关的设施 和管理。 2、按病人培训计划完成培训并进行考核。 3、协调病人及家属与医护人员的关系，帮助病人解 决问题。,腹透护士宣教流程,出院前的指导 1、对病人进行出院前的宣教 2、充分了解病人及家属的需求，与他们一起制定适 合病人的治疗计划和透析处方，参与力所能及的 工作，帮助病人回归社会。 3、预定下次门诊随访的时间 4、为病人建立档案 5、数据的录入,1,2,3,4,评估患者状态 择期置入腹透管,对家属和患者进行培训 （68天）,考核培训内容,出院时告知随访流程,住院患者管理流程,腹膜透析病人的培训 6-8天,理论知识培训： 第一次课：培训的时间安排、肾脏的基本功能、腹膜透析 的基本原理 第二次课：腹透的基本操作技术、换药技术、淋浴技巧。 第三次课：腹膜炎的预防和处理、腹透并发症的预防和相 关知识,腹膜透析病人的培训 6-8天,第四次课：腹膜透析水盐控制的重要性、饮食营养教育 第五次课：如何灵活的掌握透析处方、腹透病人用药指导 第六次课：出院前考核、门诊随访的注意事项,腹膜透析病人的培训 6-8天,操作培训： 1、看护士操作 2、护士边做边指导 3、模拟练习 4、在腹透护士的指导下实际操作 5、完成出院前技能操作的考核 不断的鼓励、教育、锻炼、工作、评估,患者培训内容,1.患者家庭环境以及腹膜透析的物品准备 2.腹膜透析的换液操作、出口处的护理及沐浴技术 3.腹膜炎的预防和出口感染的相关知识 4.用药指导（降压药、纠正贫血药、胰岛素及磷结合剂） 5.饮食教育（水盐的控制，蛋白质、热量、含钾食物、维生素及碳水化合物的调节） 6.合理安排活动量的指导、门诊随访的注意事项 7.对于糖尿病患者告知控制并监测血糖的重要性、胰岛素的使用、饮食的控制及运动锻炼,培训后进行操作技术和理论考核， 不合格者需继续接受培训,居家腹膜透析相关问题测试,合格后出院,随访流程 无菌操作 饮食 用药 腹膜炎判断 ,随访,讨论,反馈,患者随访（电话或门诊） 出现问题随时联系 记录数据、完善患者档案,组织病例讨论 发现存在问题 依据指南制定 治疗方案,将方案反馈给 患者 定期追踪治疗效果 总结经验教训 修正临床路径,腹膜透析病人的随访,病人档案,随访清单 基本资料 化验检查结果 药物使用情况 门诊随访评估 充分透析资料 饮食记录 腹膜炎情况、外口护理记录 住院情况及临床预后 理论知识、技能操作考核试卷 糖尿病病人血糖记录、糖尿病足评估等 电子档案,门诊随访内容,门诊随访,一般状况 体重、浮肿、血压、尿量 症状：胃肠道、乏力、瘙痒,透析方案 透析液总量 透析液浓度 留置时间 透析方式 超滤量,常规操作 每3-6月测定Kt/V、Ccr 评估PET、营养状态 更换短管、外口评估等,用药情况 降压 贫血 钙磷代谢 脂代谢 电解质,腹膜透析病人的营养评估,饮食管理在慢性肾病中的重要性 延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间 减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质量,透析患者饮食管理的目的,延缓残肾进一步恶化 维持良好的营养状态 维持水电和酸碱平衡 维持钙磷平衡 减少并发症,促进康复 保持良好的治疗和生活质量 节约经济资源,腹膜透析患者的饮食指导,DOQI推荐腹透病人饮食：,dietary protein intake; DPI 蛋白质g/体重kg/天 1.2g/kg/d dietary energy intake; DEI 热量kcal/体重kg/天 35kcal/kg/d (30kcal/kg/d,60岁以上) 优质蛋白质占50%以上,考虑降低心血管疾病的发生率，脂肪酸占食物总热量30%：饱和脂肪酸10%，多不饱和脂肪酸10%，单不饱和脂肪酸10%，胆固醇250300mg/d 钠摄入：2000mg/d 钾摄入：30004000mg/d，或817mg/kg/d 钙摄入2000mg/d（饮食和药物） 磷摄入：800-1000mg/d 水摄入：1500-2000ml/d,正常成人蛋白质的推荐摄入量：每天摄入不到30g蛋白质可满足氮平衡,推荐摄入量（RNI）的定义： RNI=EAR+2SD RNI=1.2EAR,非透析的尿毒症患者DPI在0.6g/kg/d即可维持良好的营养,腹透病人饮食蛋白质摄入问题,国外同行经验： 在0.9-1.1g/kg/d,良好营养状况,DOQI推荐： DPI 1.2-1.3g/kg/d DEI 30-35kcal/kg/d 60years ,35kcal/kg/d 60years,我中心推荐腹透病人蛋白质摄入,热量摄入足够的前提下： 最低值：0.6g/kg/d 最高值：1.2g/kg/d 理想值：0.81.0g/kg/d,蛋白质的来源,优质蛋白质主要存在于动物性食品、大豆及其制品中 粮谷类含蛋白质较少约为8%10% 畜禽类和鱼类含蛋白质较高约为10%20% 鲜奶类为1.5%3.8% 蛋类为11%20% 大豆类为20%40%，是植物性食品中含量最高的，且含赖氨酸较多，对粮谷类蛋白质有较好的互补作用,蛋白质的量和质,肾功正常者高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16% 高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化；（前列腺素、肾素血管紧张素系统） 低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。,慢性肾脏1-3期的患者蛋白质摄入量为0.75-0.8克/公斤/天。 体重是指标准体重（公斤）=身高cm-105 例如: 一位体重50公斤的病人每天要吃38克蛋白质；其中优质蛋白（鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类）占50%。,慢性肾病4、5期（未透析）的患者蛋白质摄入量为0.6克/公斤/天 例如: 一位体重50公斤的病人每天要吃30克蛋白质。,食物蛋白质的简单算法,1两主食4克蛋白质 1斤青菜5克蛋白质 1个鸡蛋8克蛋白质 1袋（250ml）奶8克蛋白质 0.5两豆9克蛋白质 1两肉类（生重）9克蛋白质 25g干果7克蛋白质 1个中等大小水果1克蛋白质 淀粉类蛋白质含量很少可以不记 同类食物互换,优质蛋白质,包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白 青豆、黄豆、黑豆称为大豆类 （公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）,大豆蛋白和肾功能,大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白 降低血肌酐，减少氨积聚 减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。 饮食计划易达到顺应性好（含脂肪少）。 大豆类:每100g含蛋白质34.536g、磷 395500mg、 钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制,蛋白质的量和质,不同食物对肾功能的影响不同 畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆 在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白质的选择顺序应是 大豆蛋白鱼虾类 鸡蛋牛奶 畜肉,低蛋白、低磷麦淀粉饮食,谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富 麦淀粉几乎不含蛋白质，几乎不含磷 控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量 适当增加膳食纤维摄入量,蛋白粉能随便吃吗？,提供某些氨基酸，有的还添加了人工合成的矿物质和维生素。 天然的富含蛋白质的食物中，含有各种氨基酸、矿物质和维生素，生物活性因子（加工绝大多数都会被破坏掉） 蛋白粉一种补充食品，供蛋白质不足或蛋白质-能量不足的病人食用，必须在营养师指导食用，不宜长期食用。缺多少补多少。,肾病病人可以吃豆制品吗？,大豆含蛋白质3540% 含丰富的必需氨基酸，与谷类食物互补 抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制肿瘤 可以吃豆制品,其它杂豆类：蚕豆、豌豆、红豆以及花生、瓜子等坚果含很高的植物蛋白质和钾、磷等，需要严格控制蛋白质、钾、磷的患者尽量不吃,关于6g盐的解释,无盐饮食的定义： 全天所有食物含钠量在1000mg左右，除烹调时禁用食盐、酱油、咸菜等外，还禁用加减的食物。 无盐饮食基础上加含钠1000mg/d的调味品 每天摄入钠2000mg，相当于6g盐 因此让病人每天用盐23g 注：低钠盐为高钾盐,我中心推荐的PD病人摄入水量,摄入液体量ml/d =尿量ml+超滤ml+500ml 排水的途径：尿液、汗液、粪便、呼吸蒸发 摄入水：主副食、青菜、水果、饮料、输液（每天除额外饮入的液体外饮食中水约1000ml）,控制液体平衡的方法,注意液体的摄入 使用更强的腹膜透析液或缩短留腹时间 注意食盐的摄入 监测血压 注意皮肤水肿 注意病人的体重 糖尿病病人血糖保持平稳,水盐控制的方法,减轻口渴：水杯有刻度，有计划饮水、不进或少进高盐的食物 如味精、蚝油、酱油咸菜、熟食。饮品中加入薄荷叶、柠檬片。将饮品制成冰块含化、木糖醇口香糖。 分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃 正确估算食物重量和含水量 用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲,食物的含水量,含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水 含水90%以上：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果 80%：酸奶、冰激凌、稠粥 70%：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐 干、摊饼 30%：馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）。,关于钾,美国营养师协会建议腹透病人饮食钾34g/d,或817mg/kg/d, 这是基于DPI1.21.3g.kg-1.d-1 KT/V在2.0以上 我们认为钾的推荐要因人而异，以病人透析、饮食、生化持续监测为依据 提倡透析充分的腹膜透析病人正常钾饮食，由于各种原因透析剂量不足者仍应低钾饮食 增加饮食钾和蛋白质摄入时不能有过多磷的摄入,终末期肾病病人存在广泛的心肌、心脏瓣膜和血管的钙化，且钙化进展迅速 心血管钙化与高血磷、Ca*P升高及含钙的磷结合剂、活性维生素D的使用明显相关。 USRDS 血磷水平6.5mg/dl的病人死亡的相对危险性增加27 钙磷乘积72mg2/dl2的病人死亡的危险性增加34 蛋白质的摄入与来源通常与磷有关，每克蛋白质约含多少毫克的磷（15mg） 饮食钙+药物钙2000mg/d 与重视磷一样关注钙。,腹膜透析与钙、磷,腹膜透析与钙、磷（K-DOQI）,血磷，1.13-1.78mmol/l； 血钙，2.1-2.37mmol/l； 钙磷乘积，55mg2/dl2；(4.52 mmol/l) 甲状旁腺激素，150-300pmol/l,推荐食谱是一种有效的PD病人教育方式,告诉病人他的饮食处方所含的蛋白质量 用食物模具指出含这些蛋白质的食物量 参考他的饮食习惯等，按推荐标准为他设计个体化的食谱 用食物交换份法让他学会同类食物互换,腹膜透析患者饮食教育,每天保证足够的蛋白质摄入 蛋白质摄入量不是越多越好 腹透病人必须控制水、盐的摄入量 注意钾的摄入 透析病人要限磷 腹透患者记录饮食记录 推荐食谱,Thank You !,