生殖内分泌疾病,Menstrual disorder 月经失调,功能失调性子宫出血 闭经(amenorrhea) 多囊卵巢综合征(PCOS),功能失调性子宫出血 Dysfunctional uterine bleeding DUB,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血.,定义,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,病因,机体内因（营养、代谢等） 外因（精神、环境） 影响下丘脑-垂体-卵巢轴 影响激素代谢、转运、耙器官效应,有排卵型功血,无排卵型功血 -占80%，,围绝经期功血,分类,功血,青春期功血,月经过多,月经周期间出血,育龄期功血,青春期HPO轴始建,初潮下丘脑垂体卵巢轴发育不成熟，HPO轴从初潮到发育成熟往往需要几年时间 其复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调 主要机制为大脑中枢对雌激素的正反馈存在缺陷,围绝经期HPO轴衰退,围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，卵泡近于耗竭 主要机制为对垂体激素反应低下 无排卵功血均不能形成排卵前LH高峰，而不排卵,Anovulatory functional bleeding 病理生理,卵泡发育，分泌雌激素, 无排卵，缺乏孕激素对抗，引起突破性出血或撤退性出血 突破性出血包括 低水平雌激素，内膜修复不上，出血时间延长 高浓度雌激素，引起长时间闭经内膜增厚但不牢固，引起急性突破性出血 撤退性出血：单一雌激素刺激，生长卵泡退化闭锁，雌激素水平急剧下降，子宫内膜脱落出血 异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关 出血不易停止,Anovulatory functional bleeding子宫内膜的病理变化：,子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia ) 1. 单纯型增生 (simple hyperplasia) 2. 复杂型增生 (complex hyperplasia) 3. 不典型增生 (atypical hyperplasia) 23%可转化为内膜癌 增殖期子宫内膜(proliferative phase endometrium ） 萎缩型子宫内膜：(atrophic endometrium),Anovulatory functional bleeding,临床表现： 月经紊乱，经期长短不一，经量或多或少；或闭经后的大量出血。 根据出血特点：异常出血包括：1）月经过多；2）子宫不规则出血；3）子宫不规则过多出血；4）月经过频 出血量多发生继发性贫血,无排卵功血的诊断及鉴别诊断,排除全身疾病引起的出血 生殖器官肿瘤、炎症、血液系统、肝肾疾病、甲状腺疾病、病理性妊娠、外伤、避孕药、异物等 病史、体格检查、妇科检查 辅助检查 ： 诊断性刮宫、子宫内膜活体组织学检查 宫腔镜 B超 卵巢功能检查（阴道脱落细胞、宫颈粘液、BBT、性激素水平测定） 尿hCG测定 宫颈细胞学检查 其他,无排卵型功血,止血 调整月经周期 青春期及育龄女性促排卵周期建立 更年期功血减少经量、防止内膜病变,治疗原则,止 血,青春期,更年期,首选 激素 止血,首选 刮宫 止血,内膜修复法 内膜脱落法 内膜萎缩法,首选刮宫 激素调经 子宫内膜电切 子宫切除术,治疗方法,雌激素内膜修复法,止血快-主要用于青春期功血 初始给予充足剂量雌激素, 24-48小时血止。 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 螺旋小动脉关闭 适于血色素7g，或一般状况较差者 己烯雌酚、妊马雌酮、倍美力片剂等，血止后按1/3量递减，用至止血后 20天。 后7-10天同时予孕激素。,孕激素内膜脱落法,黄体酮、甲羟孕酮等 使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期停药后撤退出血 适于血色素7g，且一般状况较好者,大剂量孕激素内膜萎缩法,黄体酮、甲羟孕酮等 大剂量孕激素长期使用： 适用于围绝经期功血，减少出血，诱导闭经,刮宫止血,诊断性刮宫 适用于围绝经期及育龄期 排除器质性病变,无排卵型功血,雌-孕激素序贯治疗 雌-孕激素合并治疗：口服避孕药 孕激素周期 治疗应持续3-6个月或更长,无排卵型功血,调控月经周期,有排卵型功血,无排卵型功血 -占80%，,围绝经期功血,分类,功血,青春期功血,月经过多,月经周期间出血,育龄期功血,排卵性月经失调,月经过多 病理：子宫内膜一般为分泌期内膜 临床表现：经期、周期正常，经量大于80毫升 诊断：月经量多，临床排除器质性病变，病理支持、性激素水平正常可诊断 治疗：止血药、宫内孕激素系统、孕激素、OC,排卵性月经失调,月经周期间出血 黄体功能异常 黄体功能不足 子宫内膜萎缩不全 围排卵期出血,子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium） 有排卵，黄体发育良好，萎缩时间过长 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱，黄体萎缩不全 导致子宫内膜不规则脱落,黄体功能不足 (luteal phase defect) 有排卵，黄体发育不良 卵泡期FSH分泌不足， LH分泌异常，黄体维持时 间短，孕激素不足。 子宫内膜分泌反应不足,ovulatory menstrual dysfunction 黄体功能异常病理生理,子宫内膜病理变化,luteal phase defect 子宫内膜腺体分泌不足 腺体与间质发育不同步 或内膜各部位分泌反应欠佳,irregular shedding of endometrium月经第 5-6日宫内膜仍可见分泌反应 子宫内膜表现为混合型： 残留的分泌期 出血坏死组织 新增生的内膜,luteal phase defect BBT双相,黄体期短 月经周期缩短、月经 频发,不易受孕或易流产,临床表现,Irregular shedding of endometrium BBT双相，但下降缓慢 月经周期正常，但经期长 月经第 5-6日，内膜病理 呈混合型变化,luteal phase defect 促卵泡发育 克罗米酚： 低剂量雌激素 促LH峰、刺激黄体功能 绒毛膜促性腺激素：使血浆孕酮上升，延长黄体期 黄体功能替代疗法：天然黄体酮10-14天,治 疗,Irregular shedding of endometrium 促LH峰、刺激黄体功能 绒毛膜促性腺激素：排卵后隔日应用共5天 促进黄体及时萎缩法：孕激素 抑制排卵、控制周期：口服避孕药,闭经 amenorrhea,定义,原发闭经： 年满13周岁尚无月经来潮，第二性征不发育者 年满15周岁尚无月经来潮，不论其第二性征发育生长是否正常。,继发闭经： 已经有月经来潮，月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上者,闭经的分类,生理性：青春期前，妊娠期，哺乳期， 绝 经期。 病理性：原发闭经：生殖器官的发育异常 继发闭经：创伤、肿瘤、内分泌、 药物、精神等因素,原发性闭经病因,第二性征存在的原发性闭经 苗勒氏管发育不全综合征：始基子宫/无子宫/无阴道 雄激素不敏感综合征：46XY,男性假两性畸形 卵巢不敏感综合征：对抗性卵巢综合征 生殖道闭锁：处女膜闭锁、阴道闭锁 真两性畸形：XX,XY嵌合体,原发性闭经病因,第二性征缺乏的原发性闭经 低促性腺激素的性腺功能减退：内生殖器分化正常 高促性腺激素的性腺功能减退 原发于性腺功能衰竭，反馈性FSH、LH升高 Turners syndrome 46,XX单纯型性腺发育不全 46,XY单纯型性腺发育不全：条索状性腺,继发性闭经,子宫：刮宫过度、炎症 卵巢早衰，多囊卵巢，手术性 垂体肿瘤、垂体梗死（Sheehan综合征）手术、炎症、损伤 下丘脑功能性闭经：神经性厌食、营养不良症、超负荷运动、 柯兴氏病、药物：糖皮质激素、吩噻嗪 类、雷公藤、GnRHa、 高效孕激素,病理生理,子宫性闭经： 子宫内膜对激素无反应，卵巢功能正常,促性腺 激素水平正常 卵巢性闭经： 卵巢功能低下，雌激素水平低落，促性腺激素水平升高 下丘脑、垂体性闭经： 卵巢功能低下，雌激素水平低落，促性腺激素水平低落,诊断,临床表现： 病史、体格检查、妇科检查 辅助诊断： B超、MRI等影像学检查 卵巢及垂体功能检测： 黄体酮试验、雌激素试验、LHRH试验； 激素水平测定 染色体检测 其它：宫腹腔镜检查,闭经的诊断步骤,【治疗】,纠正全身健康情况 病因治疗 激素治疗 正常促性腺激素性闭经 Asherman综合征 高促性腺激素性闭经 雌激素替代、雌、孕H序贯疗法 低促性腺激素性闭经 手术治疗 生殖道畸形 肿瘤,【治疗】,低促性腺激素性闭经 无生育要求者：周期性孕激素疗法 有生育要求者：HMG、HCG、GnRH 溴隐亭的应用：高催乳素血症伴正常垂体或垂体微腺瘤 甲状腺粉：甲状腺功能低下 肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进 必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤,多囊卵巢综合征,（polycystic ovary syndrom，PCOS）,多囊卵巢综合征,重要特征： 持续性无排卵、雄激素过多以及胰岛素抵抗 是育龄女性最常见的月经紊乱的原因 病因不清,【内分泌特征】 雄激素过多 雌酮过多 促性腺激素比例失常 LH、FSH 、LH/FSH23 胰岛素抵抗及高胰岛素血症,多囊卵巢综合征,【临床表现】 月经失调 不孕 多毛 座疮 肥胖 黑棘皮症 双侧卵巢囊性增大,【诊断】病史、临床表现、辅助检查 基础体温测定 B超 诊断性刮宫 盆腔充气造影 激素测定 FSH、LH、LH/FSH23 血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮 尿17-酮皮质类固醇正常或升高 血清E正常或稍高，无周期变化 其他检查：OGTT 腹腔镜检查 卵巢增大、包膜增厚、 珍珠样外观、无排卵痕迹,【治疗】,调整生活方式 药物治疗 抗雄激素 口服避孕药 醋酸环丙孕酮 达英-35 螺内酯 GnRHa 曲普瑞林3.75mg 糖皮类固醇 诱发排卵 手术治疗 腹腔镜手术、卵巢楔形切除术,谢 谢,