骨质疏松症与椎体压缩性骨折,骨质疏松症,骨质疏松症流行病学,按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。 2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示： 女性发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,女性20.7%,男性14.4%,50岁以上人群总患病率,骨质疏松症临床表现,疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛。 脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限 骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。,骨质疏松的危险因素以及风险评估,固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。 非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。 简易风险评估工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题。 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）。 骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测。,骨质疏松症诊断（基于骨密度测定）,基于骨密度测定的诊断标准 参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定。 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。,正常 骨量低 骨质减少 骨质疏松症 重度骨质疏松症, 1 1 2.5 2.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,T值,骨质疏松症诊断（检查项目）,基本检查项目 (1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查： 血、尿常规 肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等 酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。,骨质疏松症的诊断流程,病例 PKP,患者王某某，女，82岁，因“外伤致腰部疼痛、活动受限2天”，以“腰1椎体骨质疏松性压缩骨折”收入院。入院测骨密度T值为-2.7。VAS评分：8.5分。,穿刺置入椎体上缘 球囊扩张,抽取椎体内积血，打入骨水泥。 术后患者腰背部疼痛明显减轻，VAS评分:2分。,骨质疏松症严重危害,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）。 发生髋部骨折后1年之内。 死于各种合并症者达20%。 存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。 医疗花费巨大。,骨质疏松性压缩骨折的治疗,1,2,3,骨质疏松性压缩骨折的治疗,非手术治疗常常开始于足量的止痛药和卧床休息，然后再加上36周的理疗和支架治疗，疼痛常常缓解。,骨量丢失,肌肉萎缩,深静脉栓塞危险,卧 床,疼痛加剧,传统切开复位内固定手术治疗创伤大、并发症多而难以广泛应用于临床。,保守治疗的局限性,骨质疏松性椎体压缩骨折,止痛药物依赖性,经皮椎体成形术（PVP）,PVP (percutaneous vertebro plasty) 是近些年逐渐发展起来的在影像引导下通过将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后向椎体内注入骨水泥的一种微创脊柱外科技术。,经皮椎体成形术（PVP）,本手术于1984年首先在法国 Amiens 大学医学放射科由Galibert 和 Deramond开展，最初应用于椎体血管瘤。在20世纪90年代初，PVP被弗吉尼亚大学率先引入到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。,椎体后凸成形术（PKP）,PKP (percutaneous kypho plasty) 是在PVP基础上加用球囊扩张骨折椎体，除了增加椎体强度、稳定椎体外还能纠正后凸畸形并恢复椎体的一定高度。,PKP器械,椎体成形术的优势,增强椎体强度和稳定性 防止塌陷(引发畸形和神经症状) 缓解骨折疼痛 恢复椎体高度,椎体成形术的优势,经皮椎体成形术,椎体成形术,双侧椎弓根穿刺,双侧椎弓根穿刺,双侧椎弓根穿刺,双侧椎弓根穿刺弊端,操作时间长，一般1小时以上，手术风险增高。 易损伤脊髓神经。 手术成本高，加重患者经济负担 医保病人费用定额问题。,单侧椎弓根穿刺,进针的最大与最小角度,椎弓根内穿刺,传统穿刺入路 穿刺针倾斜角度不够，不能使骨水泥良好的充盈整个椎体 容易损伤脊髓神经,椎弓根外穿刺,穿刺针能达到足够的倾斜角度，保证骨水泥良好的充盈整个椎体 更安全,椎弓根外穿刺,椎弓根外穿刺,椎弓根外穿刺,轴向CT影像显示椎弓根外入路穿刺,单侧椎弓根穿刺解剖学基础,T12椎体水平断层解剖,11.竖脊肌 12.脊髓 13.左肾上腺 14.T12椎体 15.肋间后静脉 16.胸主动脉 17.右肾上腺 18.下腔静脉 43.肝右后叶,单侧椎弓根穿刺解剖学基础,对应CT扫描,L1椎体断层解剖,29.下腔静脉 30.右肾上腺 32.腰大肌 33.L1椎体 35.腹主动脉 38.半奇静脉 40.左肾 46.竖脊肌 47.脊髓,单侧椎弓根穿刺解剖学基础,对应CT扫描,单侧椎弓根穿刺解剖学基础,骨水泥注入量,Barr 等研究发现胸椎注入 23ml ，腰椎注入 35ml 骨水泥，97%患者术后疼痛缓解。这些结果说明，使用较少量骨水泥就可使疼痛缓解，恢复病变椎体力学环境，过量的骨水泥易引起渗漏，从而导致并发症的发生，所以在手术时，应尽量使用小剂量的骨水泥。,骨水泥分布,Cotton 等发现疼痛的缓减与骨水泥在椎体内的分布有关，与骨水泥的注入量无关。 Tohmeh 等研究发现术后椎体的刚度和强度与骨水泥注入量无关，与骨水泥在椎体内的分布有关。,PVPPKP 手术过程中应尽量要求骨水泥的良好充盈，而非骨水泥的大量注入，此外，为防止骨水泥渗漏，应该控制骨水泥的注入量。,骨水泥分布,CT图像显示，在椎体成形术后出现骨水泥渗漏有可能造成患者神经症状，甚至截瘫。,骨水泥分布,病例 PKP,患者张某，男，68岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为T12椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。,球囊扩张后，椎体高度明显恢复。,病例 PKP,患者李某，女，77岁，外伤后腰背部疼痛，诊为L2椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。,穿刺角度,打入球囊,建议尽量使用PKP,更利于椎体高度恢复 有效防止骨水泥渗漏 防止并发症（肺栓塞）,骨水泥的注入量,患者骨折椎体节段及椎体大小差异 骨折的严重程度 影像学检查骨折空腔大小 不要片面追求注入量多少 根据手术中骨水泥分布情况随时调整（全程透视，防止渗漏等其他并发症）,骨质疏松症的防治,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折 骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,双膦酸盐药物作用机制,口服双膦酸药物的局限性,生物利用度低, 每次用药仅有不到1%的药物被吸收。 在骨表面逐渐累积, 长期严格按要求用药后, 在骨表面形成保护层。 口服用药有严格的用药方法: 由于与食物间(包括含钙食品如牛奶、奶酪以及钙剂)的相互作用, 因此需要严格空腹用药 (给药前以及用药后30-60分钟禁食) 保持直立体位(用药后30-60分钟), 以避免对上消化道的刺激 由于大量双膦酸药物(如阿伦膦酸70mg每周)的直接暴露而带来消化道的不良事件。,口服双膦酸药物的实际依从性使骨折风险增加,依从性50%的患者骨折风险与未接受治疗患者相当。 2年治疗中57%患者不依从。,相对骨保护作用(%),最大骨保护作用,最大骨保护作用降低64%,静脉输注双膦酸药物治疗骨质疏松症的研发进展,ALN 阿伦膦酸:一项观察阿伦膦酸在绝经后骨质疏松患者的清除以及生化反应的研究1: （试验结果不理想）给药方式为:4x 7.5mg ALN/500ml 滴注12h 共48小时内滴注 30mg！ BA 依班膦酸:中国未上市 (Bon(v)iva)给药方式: 3mg IBA/ 3ml 每3月注射一次 ZOL 唑来膦酸:中国批准药物为 密固达给药方式:1x 5mg ZOL/100ml 一年滴注一次每次滴注15分钟 1 R SOHAIL A. KHAN et al, JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH, Volume 12, Number 10, 1997: 1700-07,口服和静脉使用双膦酸药物的起效模式差异,静脉使用密固达的关键优势,与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久。 一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险。 HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT3年延伸试验的进一步证实。 同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。 此外，一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性。 研究证实，完全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护。,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,病例 PVP,患者于某某，女性，90岁，外伤致腰背部疼痛3天。骨密度测定T值为-3.8。VAS评分：8分。,定位 进针,透视下注入骨水泥 椎体高度恢复明显,术后患者疼痛症状明显改善，VAS评分：2分。,病例 PKP,患者韩某某，男性，78岁，因“外伤致腰部疼痛、活动受限1天”，以“腰2椎体骨质疏松性压缩骨折”收入院。骨密度测定T值为-2.3。VAS评分：7分。,钻入椎体 球囊扩张,抽取积血 打入骨水泥,术后患者VAS评分：1.5分。,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛。,其他治疗骨质疏松症药物,THANKS,谢谢观看,